Что такое мутация гена ATM? Что значит наследственность? Вот что вам нужно знать.

Я носитель мутации ATM — что дальше? Актуальная и реалистичная информация о риске, обследовании и лечении

Ген ATM — один из генов, которые управляют распознаванием и восстановлением повреждённой ДНК в клетке. У людей, унаследовавших (имеющих с рождения) изменение в одной копии этого гена, повышен риск некоторых видов рака, прежде всего рака молочной железы и поджелудочной железы. Однако это повышение более ограниченное, чем у носителей BRCA1 и BRCA2: у большинства женщин — носительниц ATM рак молочной железы в течение жизни не развивается. Мы обновили эту статью по состоянию на октябрь 2026 года с учётом рекомендаций Американской коллегии медицинской генетики и геномики (ACMG) 2024 года по ведению носителей ATM и руководства NCCN 2026 года. Ранее мы уже писали о наследственных онкологических синдромах и таргетной терапии при них и о значении репарации ДНК при раке.

Почему эта тема важна?

У онкологических пациентов и их родственников всё чаще используют многогенные панели для выявления наследственной предрасположенности к раку. В этих тестах изменения в гене ATM — одни из самых частых находок после BRCA1 и BRCA2. По оценкам, в общей популяции носителем ATM является примерно каждый 100–⁠200‑й человек. Результат часто оказывается неожиданным и может вызывать тревогу; люди нередко спрашивают: «Это как BRCA?», «Нужно ли мне удалять молочные железы?», «Навредят ли мне рентген или лучевая терапия?»

За последние годы ответы на эти вопросы стали заметно яснее. Крупные международные исследования показали, что риск, связанный с ATM, ниже, чем при генах BRCA, а в 2024 году впервые были опубликованы международные рекомендации по ведению именно носителей ATM. Цель — составить план наблюдения, соответствующий реальному риску, и не пугать носителей без необходимости.

Что такое мутация гена ATM?

Мутация гена ATM — это наследственное изменение, нарушающее работу гена ATM, который распознаёт повреждения ДНК и запускает их восстановление. Людей с изменением в одной копии гена называют «носителями ATM»; у них в средней степени повышен риск рака молочной железы, поджелудочной и предстательной железы. Изменения сразу в обеих копиях приводят к редкому заболеванию — атаксии-телеангиэктазии.

Какую работу выполняет ген ATM?

Название ATM составлено из первых букв английского выражения «ataxia telangiectasia mutated» («мутированный при атаксии-телеангиэктазии»). Ген, расположенный в 11‑й хромосоме, кодирует белок-«сигнализатор», который распознаёт серьёзные повреждения — разрывы сразу обеих цепей ДНК. Этот белок останавливает деление клетки, запускает систему восстановления (гомологичную рекомбинацию), а если повреждение исправить не удаётся, включает программу самоуничтожения клетки (апоптоз). Нарушение этого пути может способствовать размножению повреждённых клеток и со временем — развитию рака.

Чем носительство отличается от атаксии-телеангиэктазии

Не каждый «результат по ATM» означает одно и то же

• Патогенный или вероятно патогенный вариант: изменение, о котором известно, что оно нарушает работу гена. Рекомендации по риску и скринингу в этой статье относятся именно к этой группе.
• Вариант c.7271T>G (p.Val2424Gly): особое изменение, которое нарушает работу гена по доминантному типу. Поскольку при этом варианте риск рака молочной железы к 80 годам может достигать примерно 60%, наблюдение планируют почти как при BRCA.
• Вариант неопределённого значения (VUS): изменение, о котором неизвестно, повышает ли оно риск рака. Со временем такие варианты чаще всего переклассифицируют как «безвредные». На основании VUS скрининг или лечение не меняют; наблюдение планируют с учётом семейного анамнеза (анализ герминальных вариантов).
• Изменение ATM, найденное только в опухоли: изменение, обнаруженное в опухолевой ткани (соматическое), может не быть наследственным; касается ли оно семьи, нужно отдельно проверить анализом крови или слюны.

Риск каких видов рака повышает мутация ATM?

Ниже приведены оценки пожизненного риска до 80 лет для носителей патогенного варианта ATM. Это средние значения; возраст, семейный анамнез, плотность молочной железы, гормональные факторы и образ жизни могут заметно повышать или снижать риск конкретного человека.

Рак молочной железы

Исследование BCAC, включившее около 113 тысяч женщин, и исследование CARRIERS, включившее 64 тысячи женщин (оба — NEJM, 2021), показали, что у женщин — носительниц ATM риск рака молочной железы повышен примерно вдвое (относительный риск 2,10 и 1,82 соответственно). Повышение наблюдается в основном при гормон-рецептор-положительном раке молочной железы; при гормон-рецептор-отрицательном раке (включая трижды негативный) значимого повышения нет. Для сравнения: у носителей BRCA1 и BRCA2 пожизненный риск рака молочной железы достигает 60–⁠70%.

Чтобы оценить риск индивидуально, можно использовать калькуляторы, например CanRisk; они учитывают также семейный анамнез, плотность молочной железы и образ жизни. Однако при особых вариантах, таких как c.7271T>G, эти инструменты могут занижать риск. Изменяемые факторы — алкоголь, лишний вес и малоподвижность — важны и для носителей (насколько можно предотвратить рак молочной железы?).

Рак поджелудочной железы

У носителей ATM риск рака поджелудочной железы примерно в 4–⁠8 раз выше, чем в популяции; пожизненный риск оценивается в 5–⁠10%. В исследовании среди людей, у родственников которых был рак поджелудочной железы, риск у носителей ATM был повышен в 6,5 раза и к 80 годам составил 9,5% (JAMA Oncology, 2021). Тем не менее это означает, что у подавляющего большинства носителей рак поджелудочной железы не разовьётся. Самые важные шаги для снижения риска — не курить, ограничить алкоголь и поддерживать здоровый вес (курение и рак).

Рак предстательной железы

У мужчин — носителей ATM риск рака предстательной железы повышен, и некоторые исследования указывают на возможную связь с более агрессивным течением болезни; однако величина риска пока не ясна.

Рак яичников и другие виды рака

Риск рака яичников повышен незначительно (2–⁠3%, в популяции 1–⁠2%); это ниже порога, при котором рекомендуют профилактическую операцию. Сообщается о возможном небольшом повышении риска рака желудка; оно может приобретать значение, особенно в сочетании с инфекцией H. pylori. Для рака толстой кишки, кожи и других видов рака значимое повышение риска, связанное с ATM, не доказано; скрининг этих видов рака планируют с учётом семейного анамнеза.

Управление риском у носителей ATM

При выявлении варианта ATM рекомендуется обратиться к генетическому консультанту или к онкологической команде с опытом в области наследственного рака, которые оценят семейный анамнез и составят индивидуальный план. Ниже кратко изложены рекомендации руководств ACMG (2024) и NCCN (2026).

Скрининг поджелудочной железы: кому и как?

Скрининг, направленный на раннее выявление рака поджелудочной железы, выглядит многообещающим у людей с высоким риском, однако пока не доказано, что он увеличивает продолжительность жизни; у него есть и недостатки — например, лишние операции и тревога. Поэтому руководства расходятся: NCCN указывает, что носителям ATM наблюдение можно рассмотреть с 50 лет, тогда как некоторые другие руководства рекомендуют его только тем, у кого рак поджелудочной железы был у родственника первой или второй степени родства. Решение следует принимать в опытном центре после обсуждения ограничений, стоимости, рисков и пользы скрининга. Впервые возникший или необъяснимо ухудшающийся сахарный диабет может быть тревожным сигналом, требующим обследования поджелудочной железы (исследования по ранней диагностике рака поджелудочной железы).

Профилактическая операция: отличие от BRCA

Носителям BRCA профилактическую мастэктомию и удаление яичников рекомендуют как варианты, спасающие жизнь (профилактические операции у носителей BRCA). У носителей ATM риск ниже, поэтому такие операции рутинно не рекомендуются; для большинства женщин достаточным считается регулярное наблюдение с МРТ и маммографией. Женщинам с очень выраженным семейным анамнезом этот вариант можно обсудить, взвесив все за и против.

Семья и планирование детей

• Тестирование родственников: вероятность того, что родители, братья и сёстры и дети носителя несут тот же вариант, составляет для каждого из них 50%. Достаточно прицельного (каскадного) теста, который ищет только семейный вариант. Тест обычно проводят после 18 лет по собственному решению человека, поскольку скрининг, связанный с носительством, начинается во взрослом возрасте.
• Тестирование партнёра: чтобы у ребёнка развилась атаксия-телеангиэктазия, носителями должны быть оба родителя. Близкородственный брак заметно повышает эту вероятность. Если носитель планирует детей, тестирование партнёра стоит обсудить в рамках генетического консультирования.
• Репродуктивные возможности: если оба партнёра — носители, существуют варианты генетического исследования эмбрионов при ЭКО (преимплантационное генетическое тестирование) или пренатальной диагностики во время беременности.

Лечение у носителей ATM, у которых диагностирован рак

Лечение рака у носителей ATM в значительной мере такое же, как у людей без носительства. Наследственное изменение ATM может влиять на решения о лечении лишь в нескольких особых ситуациях.

Операция при раке молочной железы

Для женщин — носительниц ATM, у которых диагностирован рак молочной железы, органосохраняющая операция (удаление опухоли и лучевая терапия) — безопасный вариант. Согласно рекомендациям ACMG, удаление второй молочной железы (двусторонняя мастэктомия) рутинно не требуется; решение следует принимать совместно с пациенткой с учётом таких индивидуальных факторов, как возраст, стадия и степень злокачественности опухоли, гормон-рецепторный статус и семейный анамнез. Риск нового рака в другой молочной железе не так высок, как у носительниц BRCA, но его точная величина пока плохо известна.

Безопасна ли лучевая терапия?

Поскольку пациенты с атаксией-телеангиэктазией чрезвычайно чувствительны к облучению, долгие годы обсуждалось, не приводит ли лучевая терапия у носителей одной изменённой копии к большему числу побочных эффектов или ко второму раку. Современные данные показывают, что носители хорошо переносят лучевую терапию. Позиция ACMG однозначна: если лучевая терапия нужна, от неё не следует отказываться из-за носительства ATM; результат генетического теста не должен влиять на решение о лучевой терапии. Точно так же нет доказательств того, что маммография и другие рентгеновские исследования вредят носителям.

Ингибиторы PARP: чего ожидать при ATM?

Ингибиторы PARP — это препараты, которые блокируют один из ферментов репарации ДНК и тем самым действуют на раковые клетки, у которых система восстановления уже нарушена. Наибольшая польза показана при раке с мутациями BRCA1 и BRCA2 (олапариб). Для ATM картина сложнее:

• Рак предстательной железы: в США олапариб (2020) и комбинация талазопариб + энзалутамид (2023) одобрены при кастрационно-резистентном метастатическом раке предстательной железы с изменениями в генах репарации путём гомологичной рекомбинации, включая ATM. Однако в этих исследованиях большая часть пользы приходилась на пациентов с мутациями BRCA; в рекомендациях ACMG указано, что при опухолях предстательной железы, обусловленных только ATM, ингибиторы PARP, по всей вероятности, неэффективны. В Европе одобрение этих препаратов ограничено пациентами с мутациями BRCA (олапариб при BRCA-мутированном раке предстательной железы).
• Рак яичников: одобрения ингибиторов PARP при раке яичников основаны на наличии мутации BRCA или дефицита гомологичной рекомбинации в опухоли (тест HRD). У женщины — носительницы ATM применение этих препаратов определяется не результатом по ATM, а этими тестами и ответом на лечение. Некоторые показания к применению ингибиторов PARP на поздних линиях терапии, упомянутые в нашей прежней статье, были отозваны в 2022 году (кому помогают ингибиторы PARP?).
• Рак молочной и поджелудочной железы: одобрения олапариба при раке молочной железы (метастатическом и раннем) и при раке поджелудочной железы распространяются только на пациентов с наследственной мутацией BRCA; для ATM доказательств недостаточно.

Поэтому онкологическим пациентам — носителям ATM стоит обсудить с онкологом, проводятся ли при их виде рака клинические исследования, связанные с ATM; не следует ожидать от ингибиторов PARP такой же большой пользы, как у носителей BRCA.

Что это означает на практике?

• Правильно прочитайте результат: выявлен патогенный вариант, вариант неопределённого значения или изменение только в опухоли? От этого зависят рекомендации.
• Оценивайте риск реалистично: ATM — это не BRCA. У большинства женщин-носительниц рак молочной железы не развивается; но при регулярном скрининге шансы обнаружить рак на ранней стадии, если он всё же возникнет, высоки.
• План скрининга — индивидуальный: семейный анамнез, возраст и плотность молочной железы меняют оценку риска; индивидуальный риск можно рассчитать с помощью таких инструментов, как CanRisk.
• Не бойтесь облучения: маммография, компьютерная томография и при необходимости лучевая терапия для носителей безопасны.
• Сообщите родственникам: тестирование близких родственников позволяет и для них составить правильный план наблюдения.

Практические советы для носителей и их родственников

• Храните заключение генетического теста и показывайте его всем своим врачам; запишите точное название варианта (например, c.7271T>G).
• Если вы женщина, обсудите с врачом план ежегодной МРТ молочных желёз с 30–⁠35 лет и ежегодной маммографии с 40 лет; сообщайте об изменениях в молочной железе (уплотнение, выделения из соска, втяжение кожи), не откладывая.
• Если вы мужчина, обсудите с урологом или онкологом ежегодный анализ на PSA начиная с 40 лет.
• Не курите, ограничьте алкоголь, поддерживайте здоровый вес и регулярно занимайтесь физическими упражнениями; эти шаги снижают риск рака молочной и поджелудочной железы.
• Если у вас впервые возник сахарный диабет или появилась необъяснимая потеря веса, напомните врачу, что вы носитель ATM.
• Если вы планируете детей, особенно если вы с партнёром родственники, обсудите с генетическим консультантом тестирование партнёра.
• Если у вас выявлен вариант неопределённого значения (VUS), раз в несколько лет узнавайте в лаборатории, не был ли он переклассифицирован.

Часто задаваемые вопросы

Если я носитель мутации ATM, у меня обязательно будет рак?

Нет. Примерно у 70–⁠80% женщин — носительниц ATM рак молочной железы в течение жизни не развивается; риск рака поджелудочной железы составляет 5–⁠10%. Риск повышен, но рак не является неизбежным. Если рак всё же возникнет, при регулярном скрининге высоки шансы выявить его на ранней стадии.

Нужна ли женщинам — носительницам ATM профилактическая мастэктомия?

Рутинно её не рекомендуют. Для большинства женщин — носительниц ATM достаточным считается наблюдение с ежегодной МРТ молочных желёз и маммографией. При очень выраженном семейном анамнезе или вариантах высокого риска, таких как c.7271T>G, такую операцию можно обсудить индивидуально.

Вредят ли маммография и лучевая терапия носителям ATM?

Нет. Нет доказательств того, что маммография или лучевая терапия вредят людям с изменением в одной копии ATM. Если лучевая терапия нужна, от неё не следует отказываться из-за носительства ATM. Повышенная чувствительность к облучению характерна для пациентов с атаксией-телеангиэктазией, у которых изменены обе копии гена.

Передастся ли мутация ATM моим детям?

Вероятность того, что каждый ваш ребёнок унаследует то же изменение, составляет 50%. Чтобы у ребёнка развилась атаксия-телеангиэктазия, носителем должен быть и ваш партнёр; в этом случае вероятность при каждой беременности составляет 25%. Если вы планируете детей, обратитесь за генетическим консультированием.

Словарь терминов

Ген ATM

Ген, который распознаёт серьёзные повреждения ДНК и запускает их восстановление; расположен в 11‑й хромосоме.

Носитель (гетерозигота)

Человек, у которого изменена только одна из двух копий гена.

Патогенный вариант

Изменение, о котором известно, что оно нарушает работу гена и повышает риск заболевания; в обиходе — «мутация».

Вариант неопределённого значения (VUS)

Изменение в гене, о котором пока неизвестно, повышает ли оно риск заболевания.

Атаксия-телеангиэктазия

Редкое детское заболевание, вызванное изменениями в обеих копиях гена ATM; проявляется нарушением равновесия, иммунодефицитом и предрасположенностью к раку.

Гомологичная рекомбинация

Система клетки, безошибочно восстанавливающая разрывы сразу обеих цепей ДНК.

Ингибитор PARP

Группа препаратов, которые блокируют фермент репарации ДНК PARP и тем самым действуют на раковые клетки с нарушенным восстановлением ДНК.

Преимплантационное генетическое тестирование

Генетическое исследование эмбрионов при ЭКО до их переноса в матку.