Сохранение и восстановление сексуальности у женщин и мужчин с раком

Тема сексуальной жизни при раке вновь обсуждалась на ежегодной встрече 2 международных онкологических обществ (MASCC/ISOO) в Сан-Франциско. Специалисты рассмотрели распространенные проблемы, подходы к лечению и стратегии, необходимые для здоровой сексуальной жизни после рака. Вопросы мужчин и женщин обсуждались отдельно. В статье мы постарались передать мнения и опыт специалистов.

Проблемы сексуальной жизни у мужчин с раком

Хотя это происходит не у всех, во время и после лечения рака под влиянием терапии или психологических факторов могут возникать сексуальные нарушения: проблемы с эрекцией, снижение либидо (полового влечения), нарушения эякуляции, болезненный и отсроченный оргазм, преждевременная эякуляция. Эти состояния могут сопровождаться снижением сексуального удовлетворения, тревогой относительно сексуальной идентичности, избеганием сексуальности, которое часто путают с утратой влечения, и снижением общей удовлетворенности отношениями — брачными или иными. Обеспечение благополучия сексуальной жизни и отношений после тяжелой болезни — важная задача специалистов и помогающих им людей. Возможность обсудить это с профессионалами имеет большое значение. Причиной проблем могут быть как сама болезнь, так и противоопухолевое лечение, а также культурные представления, тревога или депрессия . Поэтому пациент должен знать о сексуальных проблемах, которые могут возникнуть вследствие рака и его лечения. Например, следует объяснить возможность нарушений эрекции после радикальной простатэктомии либо заранее обсудить ситуацию, если лечение рака приведет к низкому уровню тестостерона или стойким нарушениям репродуктивного здоровья…

Для обеспечения сексуального здоровья общение пациента с врачом имеет основополагающее значение. Глобальное исследование поведения в отношении сексуальности показало, что пациенты задают вопросы семейным врачам в %12-14 случаев. Наиболее частым ответом на вопрос о причинах отказа от таких вопросов было: «не хотели смущать врачей» .

У подходящих пациентов назначение тестостерона также относится к обсуждавшимся вопросам. Пациентам рекомендуют проверить уровень тестостерона . Известно также, что низкий тестостерон не только вызывает утрату полового влечения и недостаточную эрекцию, но может быть фактором риска сердечных заболеваний, остеопороза (разрежения костной ткани) и диабета.

Специалисты также отметили: при оказании помощи в сфере сексуального здоровья равнодушие, осуждение и нетерпимость — самые серьезные ошибки. Однако в рамках существующего медицинского образования врачи, по-видимому, не получают возможности выработать достаточно полноценный подход к этому вопросу.

Сексуальное здоровье женщин с раком

В переходный период к менопаузе после лечения рака вазомоторные симптомы, например приливы могут быть выраженными. Они чаще встречаются при гормональном лечении рака, например тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. У женщин с сохраняющимся менструальным циклом лечение может нарушить функцию яичников. Пациентки в менопаузе, получающие гормональную терапию для облегчения ее последствий, при диагнозе рака молочной железы или гинекологического рака склонны прекращать такую терапию. Приливы у людей без рака также лечат гормональной терапией. Однако женщины считают, что эти гормоны вызывают или могут вызвать рак. Следует знать: кроме женщин с гормоночувствительными опухолями, остальным не нужно беспокоиться об этом. Существуют и негормональные подходы. Начало приема низких доз антидепрессантов, особенно венлафаксина, габапентина либо акупунктура повышают приверженность другим методам лечения.

Сужение и сухость влагалища, снижение либидо (полового влечения/желания) относятся к проблемам женщин после лечения. После воздействия на область таза лучевой терапии влагалище может сужаться; одним из вариантов лечения являются вагинальные дилататоры (расширители).

Отмечалось, что многие пациентки обращаются за помощью при сухости влагалища, однако особенно хотят средства без гормонов. В США существует много таких продуктов, но многие несовместимы прежде всего по Ph и осмоляльности, поэтому подчеркивалось, что неподходящие по этим характеристикам средства применять не следует. Для облегчения болезненного полового акта также можно использовать совместимые по Ph продукты с местными анестетиками, например лидокаином.

Местное введение эстрогена во влагалище может усиливать вагинальный кровоток, увеличивать выделения и смазку, а также чувствительность влагалища. Для этой цели Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило содержащий эстроген Prasterone — вагинальный дегидроэпиандростерон. Показано улучшение симптомов у женщин с мочеполовым синдромом менопаузы без повышения системного уровня гормонов. Однако опубликованных данных об использовании этого препарата у женщин с раком молочной железы, принимающих ингибиторы ароматазы, нет. Тем не менее многие онкологи спокойно относятся к местной вагинальной эстрогенотерапии даже у пациенток с положительными гормональными рецепторами, получающих ингибиторы ароматазы. Назначая местные гормоны, врачи всегда должны учитывать всасывание, зависящее от действующего вещества. Кроме того, при жалобах в области влагалища и вульвы местное гормональное лечение следует ограничивать вульвой, поскольку она менее васкуляризована, чем влагалище.

По словам Роуэн, сухость и боль во влагалище всегда следует лечить прежде, чем заниматься снижением либидо. После устранения боли допустимо применение вне зарегистрированных показаний антидепрессантов, например бупропиона и буспирона, поскольку они показали некоторую эффективность в улучшении желания.

Препарат флибансерин в клинических исследованиях повышал сексуальное желание по сравнению с плацебо и стал первым одобренным FDA средством для лечения низкого либидо у женщин до менопаузы. По словам Роуэн, «Нет оснований полагать, что этот препарат вызовет проблемы у наших онкологических пациенток, поскольку он не влияет на гормональные заболевания». Для женщин после наступления менопаузы он пока не одобрен, однако появляются свидетельства его эффективности и в этой группе.

Женщины жалуются на низкое желание, а не на отсутствие удовлетворительного секса

В июне 2019 года FDA одобрило бремеланотид, агонист рецептора меланокортина 4, для применения у женщин до менопаузы. Этот препарат, вводимый автоматическим инъектором, улучшал сексуальное функционирование и обеспечивал удовлетворительное увеличение числа сексуальных событий у женщин в клинических испытаниях.

«Думаю, есть проблема с определением удовлетворительных сексуальных событий, поскольку женщины жалуются мне не на отсутствие удовлетворительного секса. Они жалуются на низкое желание; желание секса — самое важное для женщин», — сказала она. «Преимущество бремеланотида по сравнению с флибансерином состоит в том, что это препарат на одну ночь».

Роуэн отметила, что, к сожалению, для женщин после менопаузы до сих пор нет одобренного FDA лечения, но наиболее убедительные данные поддерживают применение тестостерона вне зарегистрированных показаний.

По словам Роуэн, «Многие онкологи и радиационные онкологи знают, что это важно, но часто у них нет времени обсуждать это. Здесь большую роль играет сотрудничество с коллегой, лучше знакомым с влагалищем и вульвой, особенно с гинекологом».

Она также отметила, что при разработке терапевтического плана необходимо учитывать эмоциональные и физические стороны сексуальности. Следует подумать, как заново определить сексуальность у пациентов, завершивших лечение рака. Роуэн «Некоторые из этих женщин не смогут совершать половой акт», — сказала. «Сосредоточенность на половом акте в целом является большой проблемой, а у людей есть и другие способы быть близкими».

В заключение на этой встрече пришли к выводу, что обсуждать сексуальное здоровье онкологических пациентов крайне важно. Основополагающими являются надлежащее общение и информирование, особенно о том, как болезнь и лечение могут повлиять на сексуальность.