Kolon və düz bağırsaq (yoğun bağırsaq) xərçəngi müalicəsində yeniliklər - 2017 və 2018

Kolon və düz bağırsaq (yoğun bağırsaq) xərçəngləri qadınlarda və kişilərdə ən çox rast gəlinən üçüncü xərçəng növüdür. Hazırda xərçəng skrininqi üsullarının yayılması ilə xəstələrin %80-inə bədənə yayılmadan (metastaz vermədən) erkən diaqnoz qoyula bilir. Hətta son 5 ildə kolon xərçənginə bağlı ölümlərdə təxminən %10 azalma vardır.

-Əlaqəli mövzu:  Kolon və düz bağırsaq xərçəngi haqqında bilinməli olanlar

Kolon xərçəngi ilə bağlı son illərdəki mühüm yeniliklərə baxsaq:

1. Fiziki fəallıq və qidalanma vərdişləri kolon xərçəngində də əhəmiyyətini göstərdi

Amerika Psixososial Onkologiya Toplantısında bildirilən tədqiqatla qidalanma vərdişlərinin və fiziki fəallığın (idmanın) əhəmiyyəti vurğulandı. Mədə-bağırsaq sistemi xərçəngli 411 xəstənin qidalanma vərdişləri və fiziki fəallıq balları qiymətləndirildikdə fiziki fəal olmayanların həyat keyfiyyətinin pisləşdiyi müşahidə edildi. Oturaq (hərəkətsiz) həyat tərzi ilə yanaşı alkoqol istifadə etməyə davam edənlərin isə daha qısa ömür müddətinə malik olduğu müəyyən edildi.

Xərçəng diaqnozundan sonra fiziki fəallığa davam etməyin və alkoqol istifadəsini məhdudlaşdırmağın lazım olduğu daha bir tədqiqatla ortaya qoyuldu (1).

2. Kolonoskopik skrininq həyat xilas edir

Skrininq üsulları xərçəngin erkən dövrdə diaqnozu üçün olduqca böyük əhəmiyyət daşıyır. Kolonoskopiya 2007 ilindən bəri 50 yaş və yuxarı xəstələr üçün tövsiyə edilən kolon-düz bağırsaq xərçəngi skrininq üsuludur.

Təxminən 5000 kolon xərçəngli xəstə ilə 20 min nəzarət xəstəsinin müqayisə edildiyi, kolonoskopiya skrininqinin əhəmiyyətini qiymətləndirən tədqiqatda, kolonoskopiyanın kolorektal xərçəngə bağlı ölümdə %61 azalma təmin etdiyi göstərildi (2).

3. İmmunoterapiya kolon xərçəngində də təsirliliyini göstərdi

Mikrosatellit qeyri-sabitlik DNA səhv cütləşmələrinin təmir çatışmazlığı nəticəsində yaranan genomik qeyri-sabitlik vəziyyətidir. Kolon xərçəngli xəstələrin təxminən % 4-ündə bu vəziyyət vardır. Bu xəstələrdə immun sistemi üzərindən təsir edən PD1 inhibitoru immunoterapiya dərmanları pembrolizumab (Keytruda) və nivolumabın (Opdivo) təsirli olduğu aparılmış tədqiqatlarla göstərildi. Təxminən %50 faydalanma nisbəti və sağqalmaya töhfə ilə May 2017 tarixində Pembrolizumab, sonra isə Avqust 2017 tarixində Nivolumab yüksək MSI olan və ya DNA təmir çatışmazlığına malik, bədənə yayılmış kolon xərçəngində FDA təsdiqini aldı.

-Əlaqəli mövzu: Mikrosatellit qeyri-sabitlik nədir? DNA səhv cütləşmələrinin təmiri nə deməkdir? (ətraflı)

Digər tədqiqat immun sistemini basdıran nöqtəyə qarşı hazırlanmış dərmanların kombinə (ikili) istifadəsinin təsirliliyini araşdırırdı (bu ikili istifadə dəri xərçəngi bədxassəli melanoma və böyrək xərçəngində təsir göstərmişdi). Bu tədqiqatda həm PD1 inhibitoru nivolumab, həm də CTLA4 inhibitoru ipilumab birlikdə istifadə edildi.

Tədqiqata iki və daha çox xətt kimyaterapiya almış, 4. mərhələ kolon xərçəngli 119 xəstə daxil edildi. Tədqiqatda müalicədən faydalanma nisbəti %55, 1 illik xəstəliksiz sağqalma %71 müəyyən edildi. İkili müalicə ilə daha çox fayda əldə edilərkən yan təsirlərdə fərq aşkar edilmədi (3). Bu birgə müalicə rejiminin qarşıdakı dövrdə yerini alacağı görünür.

-Əlaqəli mövzu: İmmunoterapiya dərmanlarının yan təsirləri hansılardır, necə müalicə edilir?

4. Regorafenibə dözümlülüyü asanlaşdırmaq artıq daha asandır

Regorafenib (bazar adı Stivarga) 4. mərhələ kolon xərçəngində istifadə olunan ən mühüm müalicə seçimlərindəndir. Tətbiq forması 160 mg dozanı 3 həftə istifadə edib 1 həftə müalicəsiz istirahət vermək olsa da, xəstələrimiz üçün yan təsirləri səbəbindən müalicə ilə bağlı çətinliklər yaradırdı. Son doza tənzimləmə tədqiqatında xəstələrə başlanğıc doza olaraq 80 mg ilə başlayıb dərman dozasını həftəlik artırmağın regorafenib istifadəsini asanlaşdırdığı, yan təsirləri azaltdığı və ümumi sağqalmaya töhfə verdiyi, yəni təsirində azalma olmadığı göstərildi (4).

5. Dördüncü mərhələ yoğun bağırsaq xərçənglərində şişin sağda və ya solda yerləşməsinə görə ağıllı dərman seçmək lazım olacaq

Yoğun bağırsağın embrional inkişafında sağ və sol bağırsaq bir-birindən fərqli yerlərdən yaranaraq inkişaf edir. Bu da onların fərqli xarakterli genetik dəyişikliklər daşımasının səbəblərindəndir. Metastatik kolon xərçəngində sağ-sol yerləşmə yerindən asılı olmayaraq kimyaterapiya dərmanları kimi eyni dərmanlar istifadə edilsə də, ağıllı dərmanların istifadəsi dəyişə bilər. Yeni aparılmış çoxsaylı klinik tədqiqatın qiymətləndirildiyi geniş təhlil bağırsaq xərçəngində şişin yerləşdiyi tərəfin əhəmiyyətini ortaya qoydu. Sol tərəfdə yerləşmiş şişlərdə və yanaşı olaraq genetik RAS mutasiyası mənfi (mutant olmayan, wild) kolon xərçəngində kimyaterapiyaya epitelial böyümə amili reseptoruna (EGFR) qarşı ağıllı dərmanların [panitumumab (Vectibix) və cetuximab (Erbitux)] əlavə edilməsinin xəstənin ömür müddətinə daha çox töhfə verdiyi ortaya qoyuldu. Buna qarşı sağda yerləşmiş şişlərdə isə vaskulyar endotelial reseptora qarşı ağıllı dərmanlardan bevasizumabın (Altuzan) əlavə edilməsinin daha təsirli olduğu göstərildi (5).

Fərdiləşdirilmiş müalicə artıq bir çox xərçəngdə olduğu kimi kolon xərçəngində də vacibdir. Kolon xərçəngində genetik dəyişikliklərin, xərçəngin yerləşdiyi yerin, mikrosatellit vəziyyətinin hamısının qiymətləndirilməsi aparılacaq müalicə planında çox vacibdir.

6. Əməliyyat olunmuş 3. mərhələ kolon xərçəngində təkrarlanma riski aşağı olan xəstələrdə 3 aylıq qoruyucu kimyaterapiya kifayətdir

Yeni diaqnoz qoyulmuş kolon xərçənglərinin təxminən %40-ını təşkil edən 3. mərhələ kolon xərçəngində əsas müalicə xərçəngli sahəni və qonşu limfa düyünlərini əməliyyatla çıxarmaqdır. Bu mərhələdə xərçəng kolon qatlarına yayılmış və limfa düyünlərinə metastaz vermişdir. Limfa düyünlərinə yayılma sayı (N), kolon qatındakı irəliləmə (T1-4) üçüncü mərhələ kolon xərçənginin təkrarlanma riski baxımından xəstəliyi aşağı və ya yüksək riskli iki qrupa ayırır (aşağı riskli T1, T2, T3 və N1; yüksək riskli T4 və/və ya N2). Bu təkrarlanma riskinə qarşı əməliyyatdan sonra verilən kimyaterapiya rejimlərinin (FOLFOX və ya CAPOX) kombinə 6 ay istifadəsi standart adyuvant (qoruyucu) kimyaterapiyadır.

Bu kimyaterapiya rejimlərinin dəyişməz dərmanı Oxaliplatinin sinir sistemi üzərində yığılan təsiri neyropatiya, müalicənin ən xoşagəlməz yan təsiridir. Həyat keyfiyyətini pozan bu yan təsir xəstələrin yarısına yaxınında yaranır.

12800 mərhələ 3 kolon xərçənginin qiymətləndirildiyi tədqiqatda aşağı risk qrupuna daxil xəstələrə 3 aylıq qoruyucu kimyaterapiya verməyin kifayət olduğu ortaya qoyuldu. 3 aylıq istifadə sayəsində sinir zədələnməsi ehtimalında 3 dəfə azalma müşahidə edildi.

Mərhələ 3 kolon xərçəngli xəstələrin %60-ı aşağı risk qrupundadır. Bu xəstələrin müəyyən edilərək 3 aylıq qoruyucu müalicə alması xəstələrimizi lazımsız yan təsirə məruz qalmaqdan qoruyacaqdır.

- Video: Prof. Dr. Mustafa Özdoğan danışır: Kolon xərçənginin müalicəsində yeniliklər və əməliyyatdan sonra qoruyucu adyuvant kimyaterapiya müddəti nə qədər olmalıdır?