Новшества лечения рака ободочной и прямой (толстой) кишки — 2017 и 2018

Рак ободочной и прямой (толстой) кишки — третий по частоте вид рака у женщин и мужчин. Сегодня скрининг рака благодаря распространению его методов позволяет у %80 пациентов выявить заболевание рано, до распространения по организму (метастазирования ). Даже за последние 5 лет смертность от рака ободочной кишки снизилась примерно на %10.

-Связанная тема:  Что нужно знать о раке ободочной и прямой кишки

Рассмотрим важные достижения последних лет в отношении рака ободочной кишки:

1. Физическая активность и пищевые привычки показали свою важность и при раке ободочной кишки

Исследование, представленное на Американской конференции психосоциальной онкологии, подчеркнуло значение питания и физической активности (упражнений). Оценка пищевых привычек и активности 411 пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта показала ухудшение качества жизни у физически неактивных. У продолжавших употреблять алкоголь при сидячем образе жизни продолжительность жизни была короче.

Ещё одно исследование показало необходимость продолжать физическую активность после диагноза рака и ограничивать алкоголь (1).

2. Скрининговая колоноскопия спасает жизнь

Скрининг очень важен для ранней диагностики рака. Колоноскопия с 2007 года рекомендуется как метод скрининга рака ободочной и прямой кишки людям от 50 лет.

В сравнении примерно 5000 пациентов с раком ободочной кишки и 20 тысяч контрольных участников, исследовании значения скрининговой колоноскопиибыло показано снижение смертности от колоректального рака при колоноскопии на %61 (2).

3. Иммунотерапия показала эффективность и при раке ободочной кишки

Микросателлитная нестабильность — геномная нестабильность из-за дефекта репарации ошибочного спаривания ДНК. Она имеется примерно у % 4 пациентов с раком ободочной кишки. У них действующие через иммунную систему ингибиторы PD1 — иммунотерапия препаратами пембролизумаб (Keytruda) и ниволумаб (Opdivo) — показали эффективность в исследованиях. Приблизительно %50 получавших пользу и улучшение выживаемости привели к тому, что в мае 2017 года пембролизумаб, затем в августе 2017 года ниволумаб при распространившемся раке ободочной кишки с высокой MSI или дефектом репарации ДНК получили FDA одобрение.

-Связанная тема: Что такое микросателлитная нестабильность? Что означает репарация ошибочного спаривания ДНК? (подробно)

Другое исследование оценивало совместное применение двух препаратов против подавляющих иммунную систему контрольных точек (комбинация уже была эффективна при злокачественной меланоме кожи и раке почки). Совместно применяли ингибитор PD1 ниволумаб и ингибитор CTLA4 ипилимумаб.

В исследование вошли получившие две или более линии химиотерапии пациенты с раком ободочной кишки 4. стадии, всего 119 человек. Доля получивших пользу составила %55, безрецидивная выживаемость за 1 год — %71. Комбинация приносила больше пользы без различий побочных эффектов (3). По-видимому, эта схема совместного лечения в ближайшее время займёт своё место.

-Связанная тема: Каковы побочные эффекты иммунотерапии и как их лечат?

4. Облегчить переносимость регорафениба теперь проще

Регорафениб (торговое название Stivarga) — один из важнейших вариантов при раке ободочной кишки 4. стадии. Хотя схема предусматривает 160 mg в течение 3 недель и 1 неделю отдыха без лечения, для наших пациентов побочные эффектысоздавали трудности лечения. Последнее исследование подбора дозы показало, что начало с 80 mg и еженедельное увеличение облегчает применение регорафениба, уменьшает побочные эффекты и улучшает общую выживаемость, то есть не снижает эффективность (4).

5. При раке толстой кишки четвёртой стадии таргетный препарат нужно выбирать по правому или левому расположению опухоли

При эмбриональном развитии правая и левая части толстой кишки происходят из разных участков. Это одна из причин разных характеристик и генетических изменений. Хотя при метастатическом раке ободочной кишки независимо от стороны применяют одни и те же химиопрепараты, таргетные препараты могут применяться по-разному. Крупный анализ многих новых клинических исследований показал значение стороны расположения опухоли кишечника. При левосторонних опухолях и генетически мутации RAS отрицательном (немутантном, wild) раке ободочной кишки добавление к химиотерапии таргетных препаратов против рецептора эпителиального фактора роста (EGFR) [панитумумаб (Vectibix) и цетуксимаб (Erbitux)] больше увеличивало продолжительность жизни. Напротив, при правосторонних опухолях эффективнее оказалось добавление бевацизумаба (Altuzan), таргетного препарата против сосудистого эндотелиального рецептора (5).

Персонализированное лечение теперь важно и при раке ободочной кишки, как при многих других опухолях. Оценка генетических изменений, расположения и микросателлитного статуса очень важна для плана лечения.

6. После операции при раке ободочной кишки 3. стадии низкого риска рецидива достаточно 3 месяцев профилактической химиотерапии

Около %40 впервые выявленного рака ободочной кишки приходится на 3. стадию; основное лечение — хирургическое удаление ракового участка и соседних лимфоузлов. На этой стадии рак проник в слои кишки и метастазировал в лимфоузлы. Число поражённых узлов (N) и глубина в стенке (T1-4) делят третью стадию на низкий и высокий риск рецидива (низкий риск T1, T2, T3 и N1; высокий T4 и/или N2). Для противодействия этому риску после операции комбинированные схемы химиотерапии (FOLFOX или CAPOX) в течение 6 месяцев являются стандартной адъювантной (профилактической) химиотерапией.

Неизменный компонент этих схем — Oxaliplatin — оказывает накопительное действие на нервную систему: нейропатия— самый неприятный побочный эффект лечения. Она ухудшает качество жизни и возникает почти у половины пациентов.

В исследовании с 12800 пациентами с раком ободочной кишки стадии 3 показано, что низкой группе риска достаточно 3 месяцев профилактической химиотерапии. При 3-месячном применении вероятность повреждения нервов уменьшилась в 3 раза.

При раке ободочной кишки стадии 3 доля низкого риска составляет %60. Выявление этих пациентов и назначение 3 месяцев профилактики избавит их от ненужного побочного эффекта.

- Видео: Проф. д-р Mustafa Özdoğan рассказывает: новшества лечения рака ободочной кишки и какой должна быть длительность послеоперационной профилактической адъювантной химиотерапии?