Энзалутамид в лечении еще не метастазировавшего, но гормонорезистентного рака предстательной железы

Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами FDA 13 июля 2018 года для лечения устойчивого к гормоноподавляющей терапии, но еще не метастазировавшего рака предстательной железы энзалутамидодобрило (торговое название Xtandi).

При раке предстательной железы на момент диагноза доля случаев, уже давших в организм метастазы , составляет всего %4, то есть большинство диагностируют на ранней стадии. Нормальный рост клеток простаты обеспечивают мужские гормоны; аналогично рост раковых клеток простаты запускают мужские гормоны, такие как тестостерон. Пациенты с ранним раком простаты получают значительную пользу от лечения, подавляющего мужские гормоны (в онкологии мы называем это кастрацией ), однако в среднем в течение 1 года развивается устойчивость к гормональной терапии .

Существуют разные механизмы устойчивости рака простаты к гормоноподавляющей терапии; основные заметные механизмы:

• Связывающие мужские гормоны, такие как тестостерон и дегидроэпиандростерон (DHEA), андрогеновые рецепторыобретают способность работать независимо от гормональной стимуляции,
• Сама опухоль начинает производить тестостерон и другие мужские гормоны,
• Повышение активности гена андрогенового рецептора вызывает избыток рецепторов в клетке, делая раковые клетки простаты чувствительными даже к очень малым количествам гормона.

Один из препаратов, разработанных для более эффективного подавления этого гормонального пути, — энзалутамид(Xtandi в капсулах).

Поскольку в предыдущих исследованиях энзалутамид продлевал жизнь пациентам с раком простаты, у получавших доцетаксел в качестве химиотерапии при кастрационно-резистентном метастатическом раке простаты в 2012 году он получил FDA одобрение, а с 2017 года стал применяться и в нашей стране.

После этого начали изучать пользу применения энзалутамида при более раннем раке простаты, то есть до метастазирования. С этой целью проведенного PROSPER клинического исследованиярезультаты опубликованы 28 июня 2018 года в NEJM.

Подробности исследования PROSPER

У пациентов с еще не метастазировавшим, но ставшим устойчивым к гормоноподавляющей терапии (кастрации) раком простаты быстрый рост PSA — один из признаков высокого риска метастазов. Исследователи предположили, что эффективный при позднем раке простаты энзалутамид задержит быстрое повышение PSA при неметастатическом, но гормонорезистентном раке.

В исследование включили пациентов, у которых на фоне продолжающегося подавления гормонов за 10 месяцев или меньше PSA вырос в 2 раза, всего 1401 пациента с раком простаты. Их случайно разделили в соотношении 2 к 1 на две группы: лечебная получала 1 раз в день 160 mg энзалутамида, а контрольная — плацебо . Первичной конечной точкой исследования была выживаемость без метастазов (выживаемость без метастазовопределялась как время от начала лечения до радиологического подтверждения ухудшения болезни или смерти).

Результаты исследования

• У всех 1401 пациентов медиана времени удвоения PSA составляла 3.7 месяца
• По состоянию на 28 июня 2017 года в группе энзалутамида из 933 пациентов у 219 (% 23) появились метастазы или наступила смерть; в группе плацебо из 468 пациентов — у 228 (% 49). 
• Медиана выживаемости без метастазов составила 36.6 месяца в группе энзалутамида и 14.7 месяца в группе плацебо
• Применение энзалутамида снизило риск метастазов или смерти на %71.
• Время до первого применения следующего противоракового лечения было больше при энзалутамиде, чем при плацебо (39.6 против 17.7 месяца; у %15 против %48 пациентов).
• Время до прогрессирования (ухудшения) PSA составило 37.2 против 3.9 месяца; то есть энзалутамид снизил риск прогрессирования PSA на %93.
• Хотя времени для расчета общей выживаемости еще недостаточно, по промежуточному анализу умерли %11 получавших энзалутамид и %13 получавших плацебо. 
• 3. степени или более тяжелые побочные эффектывозникли у %23 получавших плацебо и у %31 получавших энзалутамид.

Вывод / Комментарий

При неметастатическом раке простаты, устойчивом к подавлению гормонов, с быстро растущим PSA лечение энзалутамидом обеспечило на %71 меньший риск метастазов или смерти по сравнению с плацебо, что клинически весьма значимо. Побочные эффекты согласуются с прежними исследованиями энзалутамида.

Ранее, в феврале 2018 года, другой гормоноподавляющий препарат нового поколения для рака простаты, абиратерон, получил одобрение FDA при неметастатическом, но «гормоночувствительном» раке простаты, то есть на более ранней стадии. Энзалутамид этим исследованием показал действие в другой точке лечения: «гормонорезистентный», но еще неметастатический рак простаты. Причину различия можно увидеть, рассмотрев механизмы действия и устойчивости обоих препаратов.

Хорошее достижение последних лет — испытание противораковых лекарств, разработанных большими усилиями за сроки свыше десятилетий, с помощью новых дизайнов клинических исследований , направленных на поиск их наиболее правильного места. Теперь уменьшились попытки маскировать результаты и побочные эффекты препарата и доказывать эффективность во всех подгруппах или стадиях рака. Это ускорило внедрение новых препаратов в практику.

В заключение, появился новый вариант лечения для пациентов с неметастатическим раком простаты с высоким риском метастазов из-за приобретенной устойчивости к кастрации. В дальнейшем мы будем следить и сообщать вам, получит ли энзалутамид одобрение FDA и нашей страны для этого применения.

По теме:

- Новшества в лечении рака предстательной железы — 2017 и 2018