Radyoterapide (ışın tedavisi) son gelişmeler

Onkoloji hastalarının yarıdan fazlası radyoterapi almaktadır. Teşhis, tedavi ve destek bakımındaki gelişmeler her geçen gün kanserde sonuçları iyileştirmektedir. Bu amaçla tedavilerin yan etkilerini ve tedavi süresini kısaltma, yaşam kalitesini artırmak için çalışmalar her geçen gün devam etmektedir. Radyoterapi iyi veya kötü huylu tümörlerin tedavisinde, palyatif bakımda, sistemik tedavi ve cerrahi tedavi ile birlikte kullanılmaktadır.

Tedavi amaçlı radyoterapi eksternal (dıştan) radyoterapi, brakiterapi (içten radyoterapi) ve intraoperatif (ameliyat sırasında) radyoterapi olmak üzere üç şekilde yapılmaktadır.

Radyoterapi uygulamalarının en önemli aşamalarından biri, tedaviye başlamadan önce yapılan tedavi planlamasıdır.

Hedefe yönelik radyasyon tedavisi

Tümörün sınırlarını doğru bir şekilde belirlemek, ışın tedavisinin en kritik basamaklarından birisidir. Sınırların tam olarak belirlenmeye başlamasının ardından sağlıklı dokuların ışın tedavisinden etkilenme oranı ciddi şekilde azaltılmıştır. Genellikle sınırların belirlenmesi ve tedavi planlaması bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntülenerek yapılmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve F-fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografi (FDG-PET) gibi onkolojik görüntüleme yöntemleri ise BT ile birleştirilerek veya tek başlarına kullanılabilirler.

Bilgisayarlı tomografi sınırları belirleme önemli kolaylıklar sağlasa da halen birtakım güçlükler karşımıza çıkmaktadır. Örneğin, akciğer kanseri, hava yolu tıkanıklığına bağlı atelektazi adı verdiğimiz sönümlenmelere yol açabilmektedir. Böyle bir durumda tomografi ile görüntülemede bu alanlar ile tümörün ayırımı çok zor yapılmaktadır. Fakat FDG-PET yöntemi metabolik aktiviteninin yoğun olduğu bölgeyi gösterdiği için tümör rahatlıkla ayırt edilebilmektedir. Bu sebeple akciğer kanserinde FDG-PET tümör sınırları ve radyasyon dozunu belirlemede önemli rolü bulunmaktadır. Aynı şekilde sınırları belirleme ve radyasyon dozunu ayarlamada PET, başta lenfoma ve baş-boyun kanserleri olmak üzere birçok solid (katı) kanserde yaygın olarak kullanılmaktadır.

-İlgili konu: Anlamı merak edilen onkolojik terimler

Beyin tümörleri, sarkomlar ve baş-boyun gibi tümörlerde eMaR (manyetik rezonans), bilgisayarlı tomografiye göre tümörü görüntüleme ve tedaviye bağlı çevre organların risk düzeylerini belirleme daha başarılı olduğu görülmektedir. İleri görüntüleme sistemlerinin gelişmesiyle özellikle eksternal (dıştan) radyoterapinin başarısı artmaktadır.

Radyoterapide yeni teknolojiler, tedavi planlanması ve uygulama

Geleneksel ışın tedavileri, belirli alana sabit miktarda ışın verilerek yapılmaktadır. Konformal yöntem olarak adlandırdığımız yöntem ise ileri hesaplamalar kullanılarak ışın dozu ayarlanıp, 3 boyutlu tedavi uygulanarak başarı oranı artmaktadır. 3 boyutlu konformal radyoterapinin de gelişmiş formu olan Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (IMRT) çok yapraklı yönlendiriciler sayesinde sağlıklı dokulara daha az, tümör dokusuna ise daha yoğun ışın verilebilmekte, böylece hem tümör dokusuna etkin tedavi yapılmakta hem de sağlıklı doku en yüksek derece korunmaktadır. Diğer bir yöntem olan Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) ile ise tedavi süresi diğer yöntemlere göre kısaltılmıştır.

Aynı zamanda tomografi görüntüleri üzerinde tümöre ve normal dokuya dair işaretlemeler (referans markerlar) ile daha iyi ışın hedefleme yapılmaktadır. Tedavi sırasında hasta hareketsiz hale getirilse de nefes alma, yutma gibi hareketlerle de kitle yer değiştirebilir. İleri gelişmelerle birlikte 4 boyutlu BT görüntüleme yöntemleriyle çok fazlı görüntü elde edilerek nefes alıp verme periyotları da kaydedilip tedavi buna göre yapılmaktadır. Böylece nefes alıp verirken cihaz, bir fazda bekleyip diğer fazda ışınlama yapmaktadır.

Sterotaktik radyoterapi teknikleri (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) ile tedavi için hesaplanan toplam doz birkaç seferde verilerek hem yüksek tahribiyet hem de ışın tedavisinin yan etkilerinin azaltılması mümkün olmuştur. Bu haliyle SBRT, erken evre kanserlerde cerrahiye yakın sonuçlar sağlayarak en popüler ameliyatsız kanser tedavilerinden biri haline gelmiştir. Bunun yanında izole metastazların, örneğin omurga metastazına bağlı omurilik basısı tedavisinde etkili sonuçlar sunmaktadır. SBRT’nin tümörlerin tedavisinde 3 yolla etki ettiği düşünülmektedir:

• Direk olarak ışın tedavisi ile tümörü neredeyse cerrahiye eş orada tahrip etmesi,
• Damarların kasılarak tümöre kan akışının azalması ve
• Hasarlanan kanser hücrelerinden salınan maddelerle immun (bağışıklık) sistemin uyarılması

-İlgili konu: SBRT: Erken evre akciğer kanserinde tek seçenek ameliyat mı?

Brakiterapide (içten radyoterapi) radyasyon kaynağı tohumlar vücut boşluğuna veya tedavi alanına yerleştirilir. Bu tedavi yöntemiyle düşük miktarda uzun süreli ışın tedavisi ile sağlıklı dokulara minimum hasar verilmek amaçlanmaktadır. Brakiterapi günümüzde prostat ve jinekolojik kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadır.

-İlgili konu: Jinekolojik (kadınlara özgü) kanserlerin tedavisi – yenilikler 2017 ve 2018

Radyoterapide kombine tedaviler

Bazı kanser türleri için özellikle erken evre Hodgkin Lenfoma açısından radyoterapi oldukça başarılıdır. Ancak tedavinin yan etkileri nedeniyle radyoterapi dozunu azaltmaya gidilmektedir. Sistemik terapilerle (kemoterapi) birlikte radyoterapi kullanılarak, ışın uygulama alanı küçültülüp, doz azaltılarak yan etkisi en aza indirilmektedir. Diğer taraftan kombine tedavinin etkinliği açısından cerrahi ve kemoterapinin yan etkileri de göz önüne alınmalıdır.

Radyoterapinin etkinliğini artırmak

Belli bölgedeki tümörler veya bazı tümör tipleri hızlı mitoz (bölünme) gibi özellikleri nedeniyle ışın tedavisinin etkinliğini düşürmektedir.

Etkinliği artırmak için toplam dozu kısa süreli sık ışın tedavilerine bölerek uygulama yapılmaktadır. Böylece hastalıklı doku normal dokulara göre daha fazla etkilenmekte aynı zamanda hastalıklı dokunun hızlı bölünmesi engellenmektedir.

Radyoterapinin etkinliğini artırmak için başka bir yol ise eş zamanlı olarak kemoterapi ve radyoterapi kullanımıdır (kemoradyoterapi). Bu ikili tedavi tümörün kontrolünü artırmakta ve bazı kanserlerde yaşam süresine ciddi katkı sağlamaktadır. Aynı zamanda cerrahinin aksine organları koruma şansı vermektedir. Bunun yanında bazı olgularda bu kombine kullanım dermatit, ishal ve hematolojik (kan düşüklüğü) etkiler gibi bazı yan etkilerin görülmesini artırmıştır. Radyoterapi eşzamanlı kemoterapi uygulaması baş-boyun, jinekolojik, santral sinir sistemi ve akciğer gibi bazı kanser türlerinde etkili olduğunu çalışmalarda gösterdi ve bu kanser türlerinde özellikle hastalığın bölgesel ileri evrelerinde günümüzde ilk tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır.

Radyoterapi ve immünoterapi

Son zamanlarda laboratuvar çalışmalarında immunoterapi ile radyoterapinin beraber kullanılması ile metastatik kanserlerde heyecan verici gelişmeler görülmüştür. Aynı zamanda radyoterapi ile sitotoksik T-Lenfosit ilişkili antijene (CTLA-4) özgü antikorlar kullanılarak ışınlanmanın olmadığı tümörlerde de gerileme görülmüştür. Işın tedavisi sadece hücrelere hasar vermemektedir. Aynı zamanda kanser hücrelerinden inflamatuvar ve bağışıklık sistemini tümörlü bölgeye çekecek maddelerin salınmasını artırmaktadır. Işınlamanın savunma sisteminin tanıma fonksiyonu arttırdığı görülmüştür.

Sonuç olarak, radyoterapi teknolojileri her geçen gün bünyesine yenilikler katarak gelişmeye devam etmektedir. Hızla gelişen teknolojiyle birlikte sağlıklı bir şekilde verilebilen doz miktarı artırılarak dokuya en az hasar ve tümör dokusuna en etkin tedavi günümüz için yakalanmaya çalışılsa da halen daha ileri tedaviler için arayışlar devam etmektedir.

İlgili Konular:

- Proton tedavisi nedir? Diğer radyoterapi yöntemlerinden daha etkili midir?

- Erken evre akciğer kanseri tedavisinde ameliyat mı radyoterapi mi?

- Kemik metastazı nedir? Kanserler neden kemiğe metastaz yapar, nasıl tedavi edilir?