Demir eksikliği, dünya genelinde iki milyardan fazla kişiyi etkileyen, hekimlerin en sık karşılaştığı sağlık problemlerinden biridir. Dünya üzerinde en sık Orta-Batı Afrika’da ve Güney Asya’da görülmektedir. Demir eksikliğine sahip kişi sayısının, kansızlık olarak bilinen demir eksikliği anemili birey sayısının iki katından daha fazla olduğu düşünülmektedir. Kadınlarda daha sık karşımıza çıkmakla birlikte özellikle doğurganlık dönemindeki kadınların yaklaşık 3’te birinde, gebe kadınlarda ve büyümenin hızlandığı çocukluk-ergenlik dönemlerindeki çocukların %40'ında görülmektedir. Bu oranlar cinsiyet ve yaşa göre değişmektedir.
Demir eksikliği yazımız aşağıdaki bölümlerden oluşmaktadır:
Demir; hücresel solunum, enerji üretimi, DNA sentezi, hücre çoğalması gibi birçok önemli biyolojik fonksiyon için oldukça gereklidir. Vücutta birçok işlevde gerekli olan demirin kaybını engellemek ve vücutta tutmak için çeşitli mekanizmalar bulunmaktadır; örneğin kırmızı kan hücreleri akyuvarların yıkımıyla ortaya çıkan demirin tekrar emilip kullanılması. Eksikliği sorun olduğu gibi fazlalığı da toksik etki yapan demirin vücuttaki düzeyinin dengede tutulması çok önemlidir. Toplam vücut demirini belli aralıklarda tutmaya çalışan hormon ise hepsidin ( hepcidin ) olarak adlandırılmaktadır. Demir eksikliği anemisi bir hastalık değil bir bulgu olmakla birlikte, altta yatan asıl sebebin/hastalığın araştırılmasını gerektirmektedir. Yukarıda saydığımız gruplarda bulunan bireyler için demir eksikliği anemisinin genellikle patolojik bir sebebi bulunmamaktadır. En sık sebep olarak besinlerle alınan demirin yetersiz kalması ve kadınların adet sürecinde kaybettikleri kan sayılmakta ve teşhis muayenesi ilk adımda önerilmemektedir. Ancak, tedaviye cevapsız hastalar için demir eksikliği bulgusunun altında patolojik bir neden aramak gerekmektedir.
Demir eksikliği belirtileri nelerdir?
Demir eksikliği anemisi; kronik ve sıklıkla da bulgu vermeden seyreder ve bu nedenle de tanı konmamış birey sayısı oldukça yüksektir.
Önde gelen demir eksikliği belirti ve bulgularına bakıldığında;
- halsizlik
- iştahsızlık
- konsantrasyon güçlüğü
- iş verimliliğinde düşme gibi dokulara düşük oksijen taşınması
- demir içeren enzimlerin çalışmasındaki aksaklık sonucu ortaya çıkan durumlar gözlenmektedir
- ciltte ve gözlerde solukluk
- dikkat ve kısa süreli hafızada azalma
- kalp atımlarında hızlanma
- kan basıncında düşme
- enfeksiyonlara karşı dirençte azalma
- huzursuz bacak sendromu demir eksikliğinin anemisinin nadir görülen diğer bulgularıdır
Demir eksikliği neden olur?
Gelişmekte olan ülkelerdeki demir eksikliğinin en sık sebeplerine baktığımızda; yoksulluk ve kötü beslenme karşımıza çıkmaktadır. Etçe fakir tahılca zengin bir diyet; alınan total demirin miktarca az olmasının yanı sıra, tahıl içerisindeki fitatların nonhem demirin emilimini azaltmaları yönüyle de demir eksikliğine sebep olmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde görülen diğer yaygın sebep; kancalı kurt enfeksiyonları ve schistosomiasistir.
Gelişmiş ülkelerde ise önde gelen sebepler olarak; sıkı vejetaryen diyet, emilim yetersizliği ve kronik kan kaybı sayılmaktadır. Etkenleri nedeniyle gelişmiş ülkelerdeki demir eksikliği anemisinin yaygınlığını azaltmak; beklenmedik bir şekilde gelişmekte olan ülkelere göre daha zor olmaktadır.
Erkeklerde ve yaşlı bireylerde görülen demir eksikliği anemisi daha iyi bir inceleme gerektirmektedir. Çünkü demir eksikliği anemisi bu grup bireyler önde olmak üzere; sindirim sistemi kaynaklı kronik bir kan kaybı, benign lezyonlar ( iyi huylu oluşumlar ), anjiodisplazi, kanser gibi hastalıklara işaret edebilmektedir. Klinik muayene ve hasta hikayesiyle tespit edilemeyen ve oral ( ağızdan hap ) tedaviye yanıtsız bireylerde, sindirim sistemi kaynaklı belirsiz kan kaybı göz önünde bulundurularak, mide endoskopisi, kolonoskopi veya video kapsül endoskopi gibi ileri tetkiklere başvurulmalıdır.
Özel risk gruplarına bakacak olursak; düzenli kan bağışı yapan kişiler demir eksikliği riski altındadır ve demir düzeyler izlenmelidir. Bunların yanı sıra nonsteroid antiinflamatuar ağrı kesiciler ve antikoagülan ( kan sulandırıcı ) ilaç kullanan bireylerde bahsi geçen ilaçlar kan kaybına neden olabilmektedir. Mide asitliğini azaltan proton pompa inhibitörlerinin demir emilimini bozabileceği de gözden kaçırılmamalıdır. Son dönem böbrek hastalarında; diyaliz sırasındaki kan kaybı, hepsidin atılımında azalma, inflamasyon, mide koruyucu ve kan sulandırıcı ilaçlar gibi sebeplerle demir eksikliği anemisi görülebilmektedir. Obezite de klinik olarak belirti vermeyen inflamasyona neden olması, hepsidin seviyesini artırması, demirin emilimini azaltması nedeniyle ılımlı demir eksikliği anemisine neden olabilmektedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda demir eksikliği anemisinin normale göre yüksek olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Demir eksikliği tedavisi
Demir eksikliği anemisi olan bireyler (sıtma gibi istisnalar dışında) demir takviyesi almalıdır. Ancak sıtmanın yaygın olduğu bölgelerde takviye demir verilirken dikkat edilmelidir. Çünkü sıtma paraziti olan plazmodiumun, demir eksikliği bulunan eritrositleri enfekte etmekte demir ile dolu eritrositleri enfekte etmekten daha az etkili olduğunu ve demir takviyesinin bu durumu tersine çevirip, demir eksikliğinin potansiyel koruyucu etkilerini kaldırdığını ortaya koymaktadır.
Tedavide olmazsa olmaz yaklaşım demir takviyesinin alınması ve bu süreçte eksikliğin asıl etkeninin araştırılıp nedene yönelik tedavinin planlanmasıdır. Ancak ciddi kalp yetmezliği veya göğüs ağrısı ( anjina ) gibi kalp damar hastalıkları bulguları eşlik eden, şiddetli demir eksikliği anemisi olan bireyler kırmızı hücre transfüzyonu ( kan nakli ) almalıdır. Bu yaklaşım hipoksiyi ( dokulara yeterinde oksijen taşınamaması ), demir eksikliğini ve kliniği hızlı bir şekilde düzeltir. Çünkü paketlenmiş kırmızı hücrelerin her bir birimi yaklaşık 200 mg demir içermektedir.
Oral ( ağızdan ) demir tedavisi
Ağızdan alınan demir ucuz, uygun ve etkili olması yönüyle en sık tercih edilen tedavi metodu olarak karşımıza çıkmaktadır. Demir sülfat en sık kullanılan demir formu olmakla birlikte demir glukonat ve fumarat da etkili demir tuzları olarak karşımıza çıkmaktadır. Erişkinler için günlük doz 100-200 mg arası belirlenmekte olup çocuklarda kilo başına 3-6 mg olarak hesaplanmaktadır. C vitamini ile birlikte alınması demirin emilimini artırdığı için portakal suyu gibi c vitamini kaynaklarıyla alınması önerilmektedir. Emilimini azaltan etkenlere bakıldığında; çay, kahve, süt, antiasit ( mide koruyucu ) ilaç kullanımı, kalsiyum, fosfat, fitat içerikli gıdalar karşımıza çıkmaktadır.Demir depolarının dolup serum ferritin seviyelerinin normalleşmesi için tedavi süresinin 3-6 ay olması önerilmektedir. Bulantı, kusma, kabızlık, metalik tat gibi sık görülen yan etkiler tedaviye uyumu azaltıp kullanım süresinin hasta tarafından sınırlandırılmasına neden olabilmektedir. Oral demir dışkı rengini koyulaştırır ancak gizli kan testlerinde yanlış pozitif sonuç vermemektedir, yani gerçek bir kanamaya neden olmaz. Oral demir tedavisinin başarısızlık sebeplerinin başında; tedavinin erken kesilmesi, rejimle uyumsuzluk, hastanın yan etkiler nedeniyle kendi kendine ilacı bırakması gelmekle birlikte; altta yatan H. Pylori enfeksiyonu, çölyak hastalığı gibi diğer sebeplerin araştırılıp nedene yönelik tedavi verilmesi demir emiliminin kalitesini tekrar artırabilmekte ve hatta takviye demir ihtiyacını ortadan kaldırabilmektedir.
Hangi hastanın oral demir tedavisine yanıt vereceğini önceden belirleyecek bir belirteç maalesef bulunmamaktadır. Yapılan bir pilot çalışmada serum hepsidin seviyesinin oral demir tedavisine verilecek cevabın tahmininde kullanılabileceği ortaya konmuş olmakla birlikte rutin klinik kullanım için uygun bulunulmamaktadır.
Parenteral ( toplardamardan ) serum şeklinde demir tedavisi
Damar içine uygulanan demir, hızlı bir şekilde demir depolarını doldurur ve demirin bağırsaklardan emilim problemini ortadan kaldırıp hemoglobin düzeylerini daha kısa sürede artıran bir uygulamadır. Demirin damardan uygulanan şekli olan yüksek molekül ağırlıklı demir dextrana karşı, nadiren de olsa ciddi alerjiler oluşabilmesi, demirin damar içine uygulanmasını sınırlamaktadır. Bu alerji riskine karşı, bu uygulama sadece hastane koşullarında ve yavaşça yapılmalıdır.Doz hesaplaması: vücut ağırlığı (kg cinsinden) x 2.3 x hemoglobin ihtiyacı + 500/1000 mg (depoların dolması için) formülü ile hesaplanmaktadır.
Damar içine demir tedavisinin maliyeti yüksek olmakla birlikte gerekli olan hastane veya klinik ziyaret sayısını önemli ölçüde azaltması yönüyle avantajlıdır. Emilim bozukluğu, genetik demir eksikliği, aktif inflamatvuar bağırsak hastalığı olan, hemoglobin düzeyinin hızlı yükseltilmesi gereken, oral kullanımla kan demir düzeyi düzenlenemeyen bireyler için ideal bir seçenektir. Bu hastalıkların yanı sıra diyalize giren, eritropoezi uyaran ilaç kullanan kronik böbrek hastalarının anemi tedavisinde de damar içine demir enjeksiyonu önemli yer tutmaktadır.
Bahsi geçen durumlar dışında damardan demir tedavisinin kullanımı üzerindeki çalışmalar sınırlıdır. Kalp hastalığı olan bireylerde kullanımı üzerindeki çalışmalar devam etmekte ve kullanımı adına kesin sonuçlar ortaya koymak adına daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Damar içine demir takviyesinin bulantı, kusma, kızarıklık, baş ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı gibi yan etkileri genelde toplam doz uygulamasından sonraki 48 saat içinde geçmektedir. Hayatı tehdit edebilecek düzeydeki aşırı duyarlılık tepkileri seyrek görülmekle birlikte bu tepkilerin patofizyolojik özellikleri belirsizdir. Bu aşırı duyarlılık reaksiyonlarını tetikleyen durumlar arasında; hızlı infüzyon, alerjik bünye öyküsü, ilaç alerjisi sayılmaktadır. Riskin asgari düzeye indirilmesi için alınacak önlemler; yavaş uygulama, dikkatli hasta gözlemi ve hastane ortamında verilmesi sayılmaktadır.
