Küçük hücreli akciğer kanserinde immünoterapinin başarısı, tedavi stratejisini baştan aşağı değiştirdi

18 Mart 2019'da, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), atezolizumab etken maddeli immünoterapiye (piyasa adı Tecentriq), ileri evre küçük hücreli akciğer kanserli erişkin hastaların birinci basamak tedavisi için karboplatin ve etoposid kemoterapileri ile kombinasyon halinde onay verdi.

Onay, ileri evre hastalığı için önceden kemoterapi almayan ve ECOG performans durumu 0 olan küçük hücreli akciğer kanserli 403 hastada, randomize (1: 1), çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü faz-3 bir kliink araştırma olan IMpower133'e dayanmaktadır.

Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), tüm akciğer kanserlerinin % 15 kadarını oluşturan ve hemen hepsinin sebebi sigara içmek olan nöroendokrin bir tümördür.

Küçük hücreli akciğer kanseri hücreleri, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri hücrelerine göre hada hızlı büyüme ve bölünme, ve daha erken metastaz yapma özelliklerine sahiptir.

Küçük hücreli akciğer kanseri, tanı anında çoğunlukla 4. evrededir ve bu kanserin tedavisinde kullanılabilecek ilaç sayı ve çeşidi, diğer akciğer kanserlerine göre daha azdır. Öyle ki 40 yıldır ileri evre küçük hücreli akciğer kanserinin birinci basamak (başlangıç) tedavisinde bir değişiklik olmamıştır ve bu grup hastalar için ortanca genel sağkalım süresi 10 ay civarındadır. Ayrıca her ne kadar KHAK hem kemoterapi hem de radyoterapiye yüksek oranda yanıt verse de, tedaviye rağmen aylar içinde kanser tekrarı yaşanır.

IMpower133 çalışması

Küçük hücreli akciğer kanserinin yüksek bir tümör mutasyon oranına sahip olması, bu kanserde immünoterapiler işe yarar mı diye düşündürmüştür. Ayrıca PD-1 ve PD-L1 sinyalini baskılamanın, bağışıklık sisteminin T-hücrelerini, küçük hücreli akciğer kanseri hücrelerine karşı aktifleştirebileceği daha önceki klinik araştırmalarla gösterilmişti ve 17 Ağustos 2018'de KHAK "ikinci" basamak tedavisinde tek başına kullanılmak üzere bir başka immün kontrol noktası inhibitörü olan nivolumab, FDA onayı almıştı. Bunun üzerine "İleri evre KHAK birinci basamak tedavisinde de immünoterapiler işe yarar mı?" sorusu akla gelmişti. İşte bu soruya yanıt niteliğinde, birinci basamağın standart tedavisi olan karboplatin + etoposid ikili kemoterapisine atezolizumabın eklenmesinin etkinliğinin ölçüldüğü IMpower133 adlı faz-3 klinik araştırma 6 Aralık 2018'de NEJM'de yayımlandı.

Not: Atezolizumab (Tecentriq), daha önce 2016'da ürotelyal (mesane ve idrar yolları) kanserlerin 2. basamak tedavisinde, küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) ikinci basamak tedavisinde, 2017'de ürotelyal kanserler birinci basamak tedavisinde, Aralık 2018'de yassı hücreli olmayan KHDAK birinci basamak tedavisinde ve Mart 2019'da üçlü negatif meme kanseri birinci basamak tedavisinde FDA onayları almıştı (bakınız immünoterapilerin tarihi)

Bu çift kör, plasebo kontrollü, faz 3 çalışmaya, daha önce tedavi almayan, ileri evre küçük hücreli akciğer kanserli 403 hasta alındı. Hastalar, 21 günde bir 4 kür tedavi almak üzere rastgele olarak, eşit oranda iki gruba ayrıldı. Bir gruba standart ikili kemoterapi artı atezolizumab uygulanırken, diğer gruba standart tedavi artı plasebo uygulandı ve kabul edilemez yan etki veya hastalıkta ilerleme saptanana kadar tedavi devam etti. Tedavinin ölçmek isteği birincil sonlanım noktaları, progresyonsuz (ilerlemesiz) sağkalım ve genel sağkalım olarak belirlendi.

Harici içeriği açmak için tercihleri düzenle

Sonuçlar

• Atezolizumab grubuna rastgele olarak toplam 201 hasta ve plasebo grubuna 202 hasta katıldı.
• Ortanca 13.9 aylık takipte, atezolizumab grubunda ortanca genel sağkalım 12.3 ay, plasebo grubunda 10.3 ay bulundu. Standart tedaviye atezolizumab eklenmesi, yaşam kaybı riskini % 30 azalttı. • Ortanca progresyonsuz (ilerlemesiz) sağkalım, sırasıyla 5.2 ay ve 4.3 ay idi. Atezolizumab, progresyon riskini % 23 azalttı.
• Yan etkiler açısından karşılaştırıldığında ise, atezolizumab artı karboplatin ve etoposidin güvenlik profili, daha önce bildirilen klinik araştırmalar ile uyumlu idi ve yeni yan etkiler gözlemlenmedi.
• Çalışmanın alt grup analizinde ise şu bulgular dikkat çekici idi:
1. 65 yaş üstü hastalar atezolizumabdan daha çok fayda gördü,
2. Standart tedaviye atezolizumab eklenmesi, beyin metastazı olan hastalarda yaşam sürelerini uzatmadı,
3. Tümör mutasyon yükü 16'dan daha yüksek olan hastalar, atezolizumabdan daha fazla fayda gördü.

IMpower133 çalışmasında atezolizumab alan hastaların ≥ % 20'sinde en sık görülen yan etkiler, yorgunluk, asteni (güçsüzlük, zayıflık), bulantı, alopesi (saç dökülmesi), kabızlık ve iştahsızlık olmuştur.

Küçük hücreli akciğer kanserli hastalar için önerilen atezolizumab dozu, her 3 haftada bir 60 dakika boyunca intravenöz (toplardamardan) olarak 1200 mg'dır. Aynı gün uygulandığında, kemoterapiden önce atezolizumab uygulanmalıdır. İlk infüzyon tolere edilirse, sonraki tüm infüzyonlar 30 dakika boyunca verilebilir.

Sonuç olarak ileri evre küçük hücreli akciğer kanserinin birinci basamak standart tedavisi, immünoterapinin genel sağkalımı uzattığını gösteren IMpower133 çalışmasının sonuçları ile gelen bu FDA onay ile değişmiştir.