Дольчатый рак молочной железы: отличия от протокового рака, инновации в диагностике и лечении – 2026 год
В этой статье
Одна маркировка — разные болезни: чем лобулярный рак молочной железы отличается от протокового?
Инвазивный лобулярный рак составляет 10–15% всех случаев рака молочной железы и занимает второе место по частоте. Поскольку в гистологическом заключении чаще всего значится «гормонозависимый, HER2-отрицательный», его лечат так же, как протоковый рак. Однако генетические и клинические исследования последних 10 лет показали, что лобулярный рак растёт иначе, распространяется в другие органы, может рецидивировать спустя много лет и по-другому отвечать на гормональную терапию. Опираясь на обзорную статью Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), мы обобщили современные данные о лобулярном раке — от диагностики до лечения — по состоянию на октябрь 2026 года. Ранее мы уже рассматривали геномные тесты риска рецидива при лобулярном раке и стадии и лечение рака молочной железы.
- Иная биология: ключевая особенность лобулярного рака — утрата белка E-кадгерина (ген CDH1), который скрепляет клетки между собой. Клетки растут разрозненно, цепочками в один ряд, поэтому опухоль может не образовывать узла и ускользать от выявления при маммографии и ФДГ-ПЭТ.
- Иные сроки рецидива: у пациенток с поражением лимфатических узлов в первые 5 лет рецидивы возникают реже, чем при протоковом раке, а после 5 лет — примерно на 30% чаще (анализ NSABP). Метастазы чаще поражают брюшину, желудочно-кишечный тракт и яичники.
- Ответ на гормонотерапию может отличаться: в исследовании BIG 1-98 летрозол по сравнению с тамоксифеном повысил 8-летнюю безрецидивную выживаемость при лобулярном раке с 66% до 82%; при протоковом раке разница была меньше (82% против 75%). Исследования типа «окна возможностей» также указывают на то, что тамоксифен при лобулярном раке может быть менее эффективен.
- На практике: препаратов, одобренных специально для лобулярного рака, нет; лечение в целом такое же, как при других гормонозависимых опухолях. Тем не менее важны выбор ингибитора ароматазы в постменопаузе, реалистичные ожидания от предоперационной химиотерапии, длительное наблюдение и внимание к нетипичным локализациям метастазов.
Почему это важно?
Большинство случаев рака молочной железы — это «инвазивная протоковая карцинома», или, по современной классификации, «инвазивная карцинома неспецифического типа», которая развивается из млечных протоков. Лобулярный рак происходит из клеток долек, вырабатывающих молоко, и занимает особое место среди типов карцином. Если учесть, что ежегодно в мире рак молочной железы диагностируют примерно у 2,3 млн женщин, лобулярный рак сам по себе встречается чаще, чем многие другие виды рака.
Большая часть лобулярных опухолей характеризуется выраженной экспрессией гормональных рецепторов, HER2-отрицательным статусом и низкой или промежуточной степенью злокачественности. Несмотря на такую «благоприятную биологию», на момент диагностики опухоль нередко оказывается крупнее и выявляется на более поздней стадии. Если по гистологическому заключению ориентироваться только на гормональные рецепторы и считать лобулярный и протоковый рак одним и тем же, это может приводить к задержке диагностики, пропуску метастазов и влиять на выбор гормонотерапии. Поэтому в последние годы международные исследовательские группы (например, Европейский консорциум по лобулярному раку молочной железы, ELBCC) проводят исследования, посвящённые именно лобулярному раку.
Нет, но в последние годы эта тема заметно набрала обороты:
- 1941: Foote и Stewart описали неинвазивную (in situ) форму лобулярной карциномы как отдельную нозологическую единицу.
- 2015: проект «Атлас ракового генома» (TCGA) опубликовал генетическую карту лобулярного рака; в том же году анализ BIG 1-98 показал, что преимущество летрозола над тамоксифеном при лобулярном раке выражено сильнее.
- 2024–2025: исследования TEXT/SOFT, PELOPS и TBCRC 037 подтвердили иной ответ лобулярного рака на гормонотерапию; первые попытки таргетной терапии, специфичной для лобулярного рака (ингибиторы ROS1), оказались неудачными.
- 2026: продолжаются исследования капивасертиба (LOBSTER) и нератиниба, в которые включают только пациенток с лобулярным раком.
- Пока нет: ни одного препарата, одобренного специально для лобулярного рака, и ни одного рандомизированного исследования III фазы, которое изменило бы лечение с учётом лобулярной гистологии.
Что такое лобулярный рак молочной железы?
Инвазивный лобулярный рак молочной железы — это опухоль, которая развивается из долек железы, вырабатывающих молоко, и составляет 10–15% всех случаев рака молочной железы. Из-за утраты E-кадгерина — белка, скрепляющего клетки между собой, — она растёт разрозненно, цепочками в один ряд, поэтому может не образовывать узла и плохо видна при визуализации. Чаще всего такая опухоль гормонозависима, HER2-отрицательна и склонна к поздним рецидивам.
Отличия от протокового рака
| Признак | Лобулярный рак | Протоковый рак (неспецифического типа) |
|---|---|---|
| Частота | 10–15% | Около 70–80% |
| Ключевая молекулярная особенность | Утрата E-кадгерина (CDH1) | E-кадгерин, как правило, сохранён |
| Характер роста | Разрозненно, цепочками в один ряд; чёткого узла может не быть | Как правило, чёткий узел |
| Положительные гормональные рецепторы | 90–95% | Около 70–80% |
| HER2-положительный статус | Около 5% | Около 18% |
| Высокая степень злокачественности (G3) | 11% | 40% |
| III стадия при диагностике | 17% | 8% |
| Опухоль в обеих молочных железах | Чаще | Реже |
| Локализация метастазов | Кости, брюшина, ЖКТ, яичники, мозговые оболочки | Кости, лёгкие, печень, головной мозг |
| Сроки рецидива | Заметная доля и после 5 лет | Преимущественно в первые 5 лет |
| Полный ответ на предоперационную химиотерапию | Около 6% | Около 17% |
Показатели: Консорциум по раку молочной железы региона Великих озёр (США; 38 тыс. пациенток), анализ NSABP и объединённые данные немецких неоадъювантных исследований; подробности — в тексте.
Подтипы лобулярного рака
- Классический лобулярный рак: самый частый вариант; низкая или промежуточная степень злокачественности, гормонозависимый, HER2-отрицательный.
- Плеоморфный лобулярный рак: клетки крупнее и неправильной формы; более высокая степень злокачественности, более агрессивное течение, чаще встречаются HER2-положительный статус и утрата гормональных рецепторов.
- Другие варианты: солидный, альвеолярный и смешанный (лобулярно-протоковый). При смешанных опухолях решение о лечении принимают с учётом обоих компонентов.
«Лобулярная неоплазия», или «лобулярная карцинома in situ» (LCIS), не является инвазивным раком; однако это маркер риска, указывающий на повышенную вероятность развития рака в будущем в обеих молочных железах, а некоторые её типы (например, плеоморфную LCIS) удаляют хирургически полностью.
Почему лобулярный рак ведёт себя иначе?
Отличительная черта лобулярного рака — утрата белка E-кадгерина в результате нарушений в гене CDH1. E-кадгерин работает как своего рода «клеточный клей», скрепляющий клетки молочной железы между собой. Без этого белка опухолевые клетки теряют связь друг с другом, выстраиваются цепочками в один ряд (картина «индейской цепочки») и растут, прорастая в окружающие ткани. Иммуногистохимическое окрашивание на E-кадгерин — наиболее распространённый в патоморфологии способ отличить лобулярный рак от протокового.
Рисунок 1 · От утраты E-кадгерина к клинической картине
Как молекулярная особенность лобулярного рака связана с диагностикой и метастазированием
Генетическая карта: в чём отличия от протокового рака
Исследование «Атласа ракового генома», в котором изучили 127 лобулярных опухолей (Cell, 2015), и последующие анализы описали генетический профиль лобулярного рака:
- CDH1: мутации или утрата гена — примерно в двух третях лобулярных опухолей.
- FOXA1 и GATA3: эти два «пионерных» белка, определяющих, какие гены будет активировать рецептор эстрогена, при лобулярном раке изменены иначе: мутации FOXA1 встречаются чаще (7–9%), а мутации GATA3 — реже, чем при протоковом раке. Это стало первым указанием на то, что сигнальный путь рецептора эстрогена при лобулярном раке работает по-другому.
- Путь PI3K-AKT: изменения в этом пути роста (PIK3CA, PTEN) выявляют у 35–60% пациенток. Это делает ингибиторы PI3K и такие препараты, как капивасертиб, перспективными при лобулярном раке.
- Мутации HER2: в отличие от амплификации HER2, активирующие мутации гена HER2 встречаются в 4–5% случаев на ранних стадиях и в 6–27% — при метастатической болезни.
- Мутации ESR1: около 10% на момент выявления метастазов и до 60% после прогрессирования на фоне гормонотерапии.
- Иммунное микроокружение: лобулярные опухоли в большинстве своём иммунологически «холодные» (медиана доли опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов — 5%); однако примерно в 18% случаев мутационная нагрузка высокая.
«Атлас ракового генома» выделил три подгруппы лобулярного рака: «реактивноподобную», «иммуноассоциированную» и «пролиферативную»; прогноз в пролиферативной подгруппе был хуже. Исследование с применением пространственной транскриптомики, опубликованное в PNAS в феврале 2026 года, показало, что лобулярные опухоли можно классифицировать и по строению окружающих их тканей (опухолевого микроокружения). Это позволяет предположить, что в будущем опухолевое микроокружение может стать мишенью для терапии.
Почему лобулярный рак трудно диагностировать?
- Может не образовывать узла: поскольку опухоль растёт диффузно, вместо чёткого пальпируемого узла она может проявляться уплотнением, затвердением или уменьшением молочной железы либо втяжением соска (симптомы, помимо пальпируемого узла).
- Маммография может её пропустить: лобулярный рак может не давать на маммограмме чёткого узла или микрокальцинатов, а размер опухоли нередко недооценивается. Поэтому клинические рекомендации указывают, что при лобулярном раке для оценки распространённости опухоли перед операцией можно рассмотреть МРТ молочных желёз.
- Внимание к биопсии: при трепан-биопсии важны окрашивание на E-кадгерин и оценка опытным патоморфологом, специализирующимся на патологии молочной железы; в сложных случаях полезным может быть повторный пересмотр гистологических препаратов.
- Края резекции: поскольку границы опухоли нечёткие, при органосохраняющих операциях положительные края резекции и необходимость повторной операции встречаются чаще, чем при протоковом раке. Тем не менее у подходящих пациенток органосохраняющая операция даёт результаты, сопоставимые с мастэктомией.
Стадирование и выявление метастазов
Стандартная ФДГ-ПЭТ/КТ выявляет опухоли, активно потребляющие глюкозу. Лобулярный рак обычно растёт медленно и потребляет мало глюкозы, поэтому на ФДГ-ПЭТ он менее заметен; некоторые метастазы, видимые на КТ, могут не накапливать радиофармпрепарат при ПЭТ. В опросе 241 пациентки с метастатическим лобулярным раком 36% сообщили, что при постановке диагноза как минимум один метод визуализации пропустил как минимум одну локализацию метастазов.
18F-ФЭС-ПЭТ (ПЭТ с фторэстрадиолом), в которой используется вещество, связывающееся с рецептором эстрогена, была одобрена в США в 2020 году; при эстроген-рецептор-положительной болезни, особенно при лобулярном раке, она может давать информацию, дополняющую ФДГ-ПЭТ. Однако её роль в рутинном стадировании и доступность ограничены.
Куда метастазирует лобулярный рак?
Лобулярный рак, как и протоковый, чаще всего метастазирует в кости; однако нетипичные локализации поражаются при нём чаще. По данным аутопсийных серий:
- Брюшина: при лобулярном раке — 60–90%, при протоковом — около 15%. Может проявляться скоплением жидкости в брюшной полости, вздутием живота, кишечной непроходимостью или сужением мочевыводящих путей.
- Желудочно-кишечный тракт: при лобулярном раке — до 40%, при протоковом — около 2%. Поражение желудка может имитировать рак желудка (пластический линит); поскольку примерно половина поверхностных эндоскопических биопсий может оказаться без патологии, бывает нужна глубокая или повторная биопсия.
- Яичники: до 13%; образования в обоих яичниках можно принять за рак яичников.
- Другие локализации: мозговые оболочки (лептоменингеальные метастазы), орбита и матка.
- Стойкое несварение, быстрое насыщение, потеря аппетита, тошнота и рвота или необъяснимое снижение массы тела
- Вздутие живота, запоры или изменение характера стула
- Двоение в глазах, отёк вокруг глаза или опущение века
- Впервые возникшие и не проходящие боли в костях, головная боль или неврологические симптомы
Большинство этих симптомов не связаны с раком; однако если в анамнезе есть лобулярный рак, о них следует сообщить врачу — даже спустя много лет.
Рецидивирует ли лобулярный рак поздно?
Да. Анализ данных 12 482 пациенток с поражением лимфатических узлов, получавших химиотерапию в четырёх крупных исследованиях группы NSABP (JNCI, 2025), сравнил 1174 пациентки с лобулярным и 4694 пациентки с протоковым раком, подобранных попарно. Медиана наблюдения составила 10–15 лет.
Риск рецидива при лобулярном раке по сравнению с протоковым
Отношение рисков (HR). Протоковый рак = 1. Значение меньше 1 означает, что рецидивов при лобулярном раке меньше, больше 1 — что больше. 5868 пациенток с поражением лимфоузлов, подобранных попарно.
Первые 5 лет: HR 0,80 (95% ДИ 0,69–0,93); после 5 лет: HR 1,30 (95% ДИ 1,09–1,56). Взаимодействие между периодом и гистологическим типом значимо (p<0,001). Источник: объединённый анализ NSABP B-22, B-25, B-28, B-30.
При лобулярном раке риск рецидива в первые 5 лет был на 20% ниже, а после 5 лет — на 30% выше. Риск смертности также был ниже в первые 5 лет (HR 0,76); после 5 лет различие было статистически незначимым (HR 1,04). Эта склонность к «поздним рецидивам» объясняет, почему при лобулярном раке важны длительное наблюдение и приверженность гормонотерапии. В то же время этот анализ ретроспективный и основан на давних исследованиях; он не отражает современную терапию с ингибиторами CDK4/6.
Наследственный лобулярный рак молочной железы
Небольшая часть лобулярных опухолей связана с врождённым (герминальным) изменением гена CDH1. У носителей повышен риск как наследственного диффузного рака желудка, так и лобулярного рака молочной железы; у женщин-носительниц риск рака молочной железы к 80 годам оценивается примерно в 40%. Если в семье были случаи диффузного рака желудка, лобулярного рака в молодом возрасте или в обеих молочных железах, рекомендуется медико-генетическое консультирование. Лобулярный рак встречается и у носительниц мутаций BRCA2, PALB2 и CHEK2 (наследственные виды рака и их лечение).
Лечение лобулярного рака на ранних стадиях
Сегодня отдельных клинических рекомендаций по лечению лобулярного рака нет; решения об операции, лучевой и лекарственной терапии в целом принимаются по тем же принципам, что и при других гормонозависимых опухолях молочной железы. Однако при лобулярном раке на первый план выходит ряд особенностей.
Химиотерапия: всем ли она нужна?
Лобулярный рак из-за медленно делящихся клеток менее чувствителен к химиотерапии. В объединённом анализе данных 9020 пациенток из немецких неоадъювантных исследований частота патоморфологического полного ответа на предоперационную химиотерапию при лобулярном раке была заметно ниже.
Патоморфологический полный ответ на предоперационную химиотерапию
В процентах. Объединённый анализ немецких неоадъювантных исследований (9020 пациенток). Цветные столбцы — лобулярный рак, серый столбец — нелобулярный рак. ГР — гормональные рецепторы.
Различие между лобулярным и нелобулярным раком значимо (p<0,001). Поскольку большинство лобулярных опухолей гормонозависимы и имеют низкую или промежуточную степень злокачественности, частота полного ответа в целом низкая.
Поэтому, если предоперационное лечение необходимо для уменьшения опухоли, при гормонозависимом лобулярном раке низкой степени злокачественности некоторые центры могут отдавать предпочтение не химиотерапии, а предоперационной гормонотерапии (неоадъювантной эндокринной терапии). При решении вопроса об адъювантной химиотерапии определяющими являются размер опухоли, поражение лимфатических узлов и результаты геномных тестов. При лобулярном раке большинство геномных тестов показывают низкий риск; роль этих тестов при лобулярном раке рассмотрена в отдельной статье (кому можно обойтись без химиотерапии).
Гормонотерапия: ингибитор ароматазы или тамоксифен?
Гормонотерапия — основа лечения лобулярного рака. Лабораторные исследования показали, что при лобулярном раке FOXA1 формирует с рецептором эстрогена иную структуру хроматина и это снижает ответ на тамоксифен (Cancer Research, 2022). Клинические данные указывают в том же направлении:
BIG 1-98: 8-летняя безрецидивная выживаемость
В процентах. Постменопауза, гормонозависимый HER2-отрицательный рак. Цветной столбец — летрозол, серый — тамоксифен.
По сравнению с тамоксифеном летрозол снижал риск рецидива или смертности на 52% при лобулярном раке (HR 0,48) и на 20% при протоковом (HR 0,80). Взаимодействие между гистологическим типом и лечением значимо; однако это анализ подгрупп.
В исследовании BIG 1-98 у 2923 пациенток в постменопаузе с гормонозависимым HER2-отрицательным раком преимущество летрозола над тамоксифеном было гораздо более выраженным при лобулярном раке: 8-летняя общая выживаемость при лобулярном раке составила 89% против 74% (HR 0,40), при протоковом — 88% против 84% (HR 0,73). Однако это анализ подгрупп, а при рандомизации гистологический тип не учитывался.
| Исследование | Кто участвовал | Результат | Примечание |
|---|---|---|---|
| BIG 1-98 (2015) | Постменопауза, адъювантная терапия | Преимущество летрозола над тамоксифеном больше при лобулярном раке (HR по БРВ 0,48 против 0,80 при протоковом) | Анализ подгрупп |
| TEXT и SOFT (2024) | Пременопауза, на фоне овариальной супрессии | В SOFT за 12 лет эксеместан + овариальная супрессия по сравнению с тамоксифеном снизили риск рецидива на 68% при лобулярном раке и на 29% при протоковом (HR 0,32 против 0,71) | 345 пациенток с лобулярным раком; широкие доверительные интервалы; взаимодействие незначимо |
| Метаанализ 3 крупных исследований (2021) | Постменопауза | Преимущество ингибитора ароматазы над тамоксифеном при лобулярном и протоковом раке не различалось | Противоречивые данные |
| PELOPS (2024) | Предоперационная терапия, II фаза | При лобулярном раке тамоксифен не подавлял деление клеток, а летрозол подавлял; при протоковом раке подавляли оба | Биологический ответ, а не выживаемость |
| TBCRC 037 (2024) | Предоперационная терапия, лобулярный рак в постменопаузе, 201 пациентка | За примерно 4 недели лечения снижение Ki67 на фулвестранте было больше, чем на тамоксифене (p=0,04); между анастрозолом и тамоксифеном значимой разницы нет | Биологический ответ, а не выживаемость |
На практике при лобулярном раке в постменопаузе препаратом выбора является ингибитор ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). В пременопаузе у пациенток с высоким риском рецидива на первый план выходит ингибитор ароматазы в сочетании с овариальной супрессией. Тамоксифен по-прежнему остаётся эффективным вариантом для пациенток, которые не переносят ингибиторы ароматазы или не могут их принимать; утверждение «тамоксифен при лобулярном раке не работает» неверно. Нарушения сексуальной функции, боли в суставах и остеопороз на фоне ингибиторов ароматазы не должны становиться причиной отказа от лечения: с ними можно справиться.
Ингибиторы CDK4/6 и длительность терапии
Абемациклиб и рибоциклиб, добавляемые к адъювантной гормонотерапии у пациенток с поражением лимфатических узлов или высоким риском, при лобулярном раке применяют по тем же правилам, что и при других гормонозависимых опухолях; отдельных рекомендаций для лобулярного рака нет. Из-за склонности к поздним рецидивам при лобулярном раке нередко обсуждается продление гормонотерапии более 5 лет; однако это решение принимают с учётом общего риска рецидива и побочных эффектов, а не на основании данных, специфичных для лобулярного рака.
Лечение метастатического лобулярного рака
- Первая линия: гормонотерапия в сочетании с ингибитором CDK4/6 — стандарт и при лобулярном раке.
- Последующие линии: поскольку изменения пути PI3K-AKT при лобулярном раке встречаются часто, важно генетическое исследование опухоли или крови (секвенирование нового поколения). При мутации ESR1 вариантом являются новые гормональные препараты, такие как элацестрант, при изменениях пути PI3K — капивасертиб или ингибиторы PI3K.
- HER2-low: большинство метастатических лобулярных опухолей относятся к категории HER2-low; у таких пациенток вариантом является трастузумаб дерукстекан.
- Мутация HER2: препараты, активные в отношении мутаций HER2, например нератиниб, по этому показанию при раке молочной железы не одобрены; их применение рассматривается в рамках клинических исследований.
- Химиотерапия: применяется при развитии резистентности к гормонотерапии; частота ответа может быть ниже, чем при протоковом раке.
- Иммунотерапия: лобулярный рак, как правило, иммунологически «холодный». В исследовании GELATO, в котором изучали комбинацию атезолизумаба и карбоплатина при метастатическом лобулярном раке, частота ответа у 21 пациентки, доступной для оценки, составила 19%; рутинное применение не рекомендуется.
Таргетная терапия, специфичная для лобулярного рака: где мы сейчас?
Лабораторные исследования 2018 года показали, что клетки без E-кадгерина не выживают при блокаде фермента ROS1 (синтетическая летальность). Это стало первой надеждой на таргетную терапию, специфичную для лобулярного рака; однако клинические исследования дали отрицательный результат:
- ROLo: при ранее леченном метастатическом лобулярном раке к фулвестранту добавляли кризотиниб; частота ответа составила 4%, медиана выживаемости без прогрессирования — 1,8 месяца.
- ROSALINE: к предоперационному летрозолу добавляли энтректиниб; ни у одной из 41 пациентки, доступной для оценки, не удалось достичь минимальной остаточной опухоли на операции (RCB 0/I). Частота ответа по МРТ составила 49%; у 61% пациенток потребовалось снижение дозы.
- REPLOT: исследование репотректиниба досрочно прекращено.
Текущие исследования:
- LOBSTER (GBG, II фаза): у 120 пациенток в постменопаузе с лобулярным раком высокого риска сравнивают 10-недельную предоперационную терапию фулвестрантом с комбинацией капивасертиб + фулвестрант. Первичная конечная точка — полная остановка деления опухолевых клеток (Ki67 ниже 2,7%). Пациенток включают независимо от наличия мутаций пути PI3K.
- Исследование нератиниба (NCT05919108): при лобулярном раке I–III стадии с мутацией HER2 изучают 24-недельную предоперационную терапию нератинибом в сочетании с гормонотерапией.
- Опухолевое микроокружение: данные пространственной транскриптомики открывают новые мишени для будущих исследований.
Что это означает на практике?
- Гистологический тип в заключении имеет значение: формулировки «лобулярный», «плеоморфный лобулярный» или «смешанный» могут влиять на диагностику, визуализацию и план лечения.
- Визуализацию нужно планировать индивидуально: следует учитывать роль предоперационной МРТ молочных желёз и ограничения ФДГ-ПЭТ при стадировании.
- Ожидания от химиотерапии должны быть реалистичными: полный ответ на предоперационную химиотерапию достигается редко; решение о химиотерапии следует принимать с учётом риска и результата геномного теста.
- Выбор гормонотерапии: в постменопаузе предпочтение отдают ингибитору ароматазы; приверженность лечению имеет решающее значение.
- Длительное наблюдение: поскольку рецидив возможен и после 5 лет, наблюдение должно быть длительным; к желудочно-кишечным и абдоминальным симптомам следует относиться серьёзно.
- Морфологическое подтверждение метастазов: при подозрении на поражение желудка, кишечника, яичников или брюшины биопсия и иммуногистохимические окраски, подтверждающие происхождение из молочной железы, помогают избежать ошибочного диагноза.
Окрашивание на E-кадгерин широко выполняется в патоморфологических лабораториях Турции, а МРТ молочных желёз доступна во многих центрах. 18F-ФЭС-ПЭТ проводится лишь в ограниченном числе центров; по вопросам доступности обращайтесь в свою клинику. Летрозол, анастрозол, эксеместан, тамоксифен, препараты для овариальной супрессии и фулвестрант зарегистрированы. Ингибиторы CDK4/6 оплачиваются на условиях SGK (Учреждения социального страхования). Особых правил возмещения для лобулярного рака нет; условия оплаты генетических тестов, препаратов, действующих на путь PI3K, и терапии HER2-low зависят от препарата и показания. Клинических исследований, посвящённых именно лобулярному раку, в Турции немного.
Практические советы для пациенток и их близких
- Проверьте, указаны ли в вашем гистологическом заключении тип опухоли (лобулярный, протоковый, смешанный) и результат окрашивания на E-кадгерин.
- Обсудите с хирургом, нужна ли вам МРТ молочных желёз перед операцией: границы опухоли и состояние второй молочной железы могут изменить план операции.
- Не прекращайте гормонотерапию самостоятельно из-за побочных эффектов: с большинством из них (например, сухостью влагалища) можно справиться, сменив препарат или применяя поддерживающее лечение.
- Не пропускайте контрольные обследования и после окончания лечения; сообщайте врачу о новых жалобах со стороны пищеварения, живота или глаз — даже спустя много лет.
- Если в вашей семье были случаи рака желудка или рака молочной железы в молодом возрасте, попросите направление на медико-генетическое консультирование.
- Регулярные физические упражнения благоприятно влияют как на переносимость побочных эффектов, так и на здоровье костей.
Часто задаваемые вопросы
- Лобулярный рак молочной железы протекает тяжелее протокового?
- Однозначно так сказать нельзя. Лобулярный рак чаще всего гормонозависим и растёт медленно; в первые 5 лет рецидивы при нём возникают реже. Однако на момент диагностики он может быть на более поздней стадии, а после 5 лет риск рецидива выше, чем при протоковом раке.
- Виден ли лобулярный рак на маммографии?
- Может быть виден, однако из-за диффузного роста без образования узла его можно пропустить или недооценить размер. Поэтому перед операцией часто рекомендуется МРТ молочных желёз.
- Что лучше при лобулярном раке — тамоксифен или ингибитор ароматазы?
- Женщинам в постменопаузе предпочтительно назначать ингибитор ароматазы; в исследовании BIG 1-98 преимущество летрозола над тамоксифеном было более выраженным при лобулярном раке. В пременопаузе у пациенток с высоким риском на первый план выходит ингибитор ароматазы в сочетании с овариальной супрессией. Тамоксифен остаётся эффективным вариантом для пациенток, которым ингибиторы ароматазы не подходят.
- Является ли лобулярный рак наследственным?
- В большинстве случаев — нет. Небольшая часть случаев связана с врождённым изменением гена CDH1; у таких людей повышен и риск рака желудка. Если в семье были случаи диффузного рака желудка или лобулярного рака в молодом возрасте, рекомендуется медико-генетическое консультирование.
Глоссарий
- Инвазивная лобулярная карцинома
- Тип рака молочной железы, который развивается из долек железы, вырабатывающих молоко, и прорастает в окружающие ткани.
- E-кадгерин (CDH1)
- Белок, скрепляющий клетки молочной железы между собой, и кодирующий его ген; при лобулярном раке утрачивается.
- Ингибитор ароматазы
- Препараты, блокирующие выработку эстрогенов в организме в постменопаузе (летрозол, анастрозол, эксеместан).
- Овариальная супрессия
- Прекращение выработки гормонов яичниками у женщин в пременопаузе с помощью инъекций или хирургически.
- Патоморфологический полный ответ
- Отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток в ткани, удалённой после предоперационного лечения.
- Ki67
- Маркер, показывающий, какая доля опухолевых клеток находится в состоянии деления.
- ФЭС-ПЭТ
- Специальный вид ПЭТ, визуализирующий опухоли, которые экспрессируют рецептор эстрогена.
- Синтетическая летальность
- Явление, при котором утрата одного из двух генов совместима с жизнью клетки, а одновременная утрата обоих приводит к её гибели.
Комментарий Академии DROZDOGAN
Долгие годы лобулярный рак молочной железы рассматривали вместе с протоковым под общей рубрикой «гормонозависимый рак молочной железы». Имеющиеся сегодня данные показывают, что его следует считать отдельным заболеванием; однако весомых доказательств, способных изменить лечение, пока немного.
⚡ Почему это важно
Ежегодно диагноз лобулярного рака ставят множеству женщин. Недооценка распространённости при диагностике, метастазы, не видимые на ФДГ-ПЭТ, и рецидивы в желудке или брюшине спустя годы требуют знания особенностей этого заболевания.
✅ Сильные стороны
Генетические и лабораторные данные, анализы подгрупп крупных исследований и исследования типа «окна возможностей» указывают в одном направлении: при лобулярном раке сигнальный путь рецептора эстрогена работает иначе, и ингибиторы ароматазы могут иметь преимущество. Склонность к поздним рецидивам подтверждена крупными массивами данных с длительным наблюдением.
⚠️ Ограничения
Большинство данных о гормонотерапии получено в анализах подгрупп; рандомизация не проводилась с учётом гистологического типа, а один метаанализ различий не выявил. Исследования типа «окна возможностей» оценивают биологический ответ, а не выживаемость. Первые варианты таргетной терапии, специфичной для лобулярного рака (ингибиторы ROS1), оказались неэффективными.
🩺 На практике
Обращайте внимание на гистологический тип в заключении; рассмотрите МРТ перед операцией. В постменопаузе отдавайте предпочтение ингибитору ароматазы, в пременопаузе при высоком риске рассмотрите ингибитор ароматазы в сочетании с овариальной супрессией. Не ожидайте высокой частоты полного ответа на предоперационную химиотерапию. Планируйте длительное наблюдение и серьёзно относитесь к абдоминальным, желудочно-кишечным и глазным симптомам.
❓ Открытые вопросы
Эффективнее ли при лобулярном раке в первой линии фулвестрант или пероральные SERD нового поколения? Найдут ли препараты, действующие на путь PI3K-AKT, например капивасертиб, применение на ранних стадиях? Каково место таргетной терапии при лобулярном раке с мутацией HER2 и при HER2-low? Может ли опухолевое микроокружение стать мишенью для терапии?
Вывод: рассматривать лобулярный рак молочной железы как «ещё один гормонозависимый рак» уже недостаточно. Особенности диагностики, стадирования и наблюдения можно учитывать уже сегодня; что касается лекарственной терапии, специфичной для лобулярного рака, ожидаются результаты продолжающихся исследований.
- Статья подготовлена в октябре 2026 года.
- Статья основана на обзорной публикации ESMO и дополнена публикациями и докладами конференций, перечисленными в списке литературы. Результаты PELOPS, TBCRC 037 и ROLo основаны на докладах конференций; полные рецензируемые публикации могут пока отсутствовать.
- Показатели в сравнительной таблице собраны из разных источников данных и являются приблизительными.
- Сведения о методах диагностики и доступности препаратов в Турции отражают общую ситуацию; их следует уточнять для конкретного центра и препарата.
- На графиках сравниваются группы пациенток в рамках одного исследования или одного объединённого массива данных. Схема построена на основе текста и не содержит новых данных. Комментарий Академии принадлежит нам.
Источники
- ESMO. The management of invasive lobular breast cancer is evolving. ESMO Breast Cancer Congress 2026 Daily Reporter. esmo.org
- Foldi J, Carleton N, Anderson SJ, et al. Long-term outcomes by lobular vs ductal histology in 4 National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant breast cancer trials. J Natl Cancer Inst 2025;117:163-168. doi.org
- Ciriello G, Gatza ML, Beck AH, et al. Comprehensive molecular portraits of invasive lobular breast cancer. Cell 2015;163:506-519. PubMed
- Metzger-Filho O, Giobbie-Hurder A, Mallon E, et al. Relative effectiveness of letrozole compared with tamoxifen for patients with lobular carcinoma in the BIG 1-98 trial. J Clin Oncol 2015;33:2772-2779. PubMed
- Nardone A, et al. A distinct chromatin state drives therapeutic resistance in invasive lobular breast cancer. Cancer Res 2022;82:3673-3686. PubMed
- Adjuvant endocrine therapy for premenopausal invasive lobular carcinoma: results from SOFT and TEXT phase III studies. ESMO Breast Cancer 2024, Abstract 109O. ESMO Open 2024;9(Suppl 4). oncologypro.esmo.org
- Primary results and the transcriptomic analysis of PELOPS. SABCS 2024, Abstract PS18-06. Clin Cancer Res 2025;31(12 Suppl):PS18-06. doi.org
- Endocrine response in women with invasive lobular carcinoma (TBCRC 037): a multicenter randomized clinical trial. SABCS 2024, Abstract PS18-09. Clin Cancer Res 2025;31(12 Suppl):PS18-09. aacrjournals.org
- Results from the phase II study of ROS1 targeting with crizotinib in advanced E-cadherin negative lobular breast cancer (ROLo). SABCS 2024, Abstract P2-07-24. doi.org
- Lobo-Martins S, et al. ROSALINE: neoadjuvant entrectinib plus endocrine therapy in invasive lobular breast cancer. ESMO Breast Cancer 2025, Abstract 192MO. onclive.com
- Fanucci KA, Bahnassy S, Roy AM, et al. Toward targeted therapeutics for lobular breast cancer. J Clin Invest 2026;136(19):e207629. jci.org
- Spatial transcriptomics reveals tumor microenvironment-driven subtypes of invasive lobular carcinoma. Proc Natl Acad Sci U S A 2026;123:e2517567123. doi.org
- Wong YM, Jagmohan P, Goh YG, et al. Infiltrative pattern of metastatic invasive lobular breast carcinoma in the abdomen: a pictorial review. Insights Imaging 2021;12:181. doi.org
- Loibl S, et al. Response and prognosis after neoadjuvant chemotherapy in 1,051 patients with infiltrating lobular breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat 2014;144:153-162. PubMed
- Roberts ME, et al. Comparison of CDH1 penetrance estimates in clinically ascertained families vs families ascertained for multiple gastric cancers. JAMA Oncol 2019;5:1325-1331. PubMed
- ClinicalTrials.gov. LOBSTER (NCT06607757). clinicaltrials.gov
- ClinicalTrials.gov. Neoadjuvant neratinib in stage I-III HER2-mutated lobular breast cancers (NCT05919108). clinicaltrials.gov
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
