ონკოლოგიის სიახლეები და აღმოჩენები — 2020

მომდევნო 10 წლის გარიჟრაჟზე, ონკოლოგიისმიღწევებსა და დაუკმაყოფილებელ საჭიროებებს ვაფასებთ. როგორი ახალი მკურნალობა იქნება და რას მისცემს პაციენტს?

ბოლო 50 წელში შედეგები შეიცვალა. 1970-იანებში დიაგნოზირებულთა 5-წლიანი გადარჩენა %30-40 იყო, 2010-ში %70, დღეს კი უფრო იმედისმომცემია (წყარო 1).

უკეთესი შედეგების 3 მიზეზია:

1. საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ზომები (თამბაქოს შეწყვეტის სწავლების მსგავსი),
2. უკეთესი მომსახურება (ადრეული დიაგნოზის სკრინინგის მსგავსი) და
3. ახალი წამლები და მათი კომბინაცია.

ამან ზოგი ადრე ტერმინალური დიაგნოზი ქრონიკულ დაავადებად აქცია. მაგალითად დღეს მრავლობითი მიელომის ან პროსტატის კიბოს დიაგნოზის მქონეთა უმეტესობაში კიბოს გარეთ არსებული მდგომარეობებით სიკვდილის წილი უფრო მაღალია. განვითარების სხვა მხარე წამლის ბაზარშიც ჩანს: ონკოლოგიურ წამლებს 2019 წელს მსოფლიოს პატენტირებულ-დამტკიცებული წამლების გაყიდვაში 143 მილიარდი დოლარი ეკუთვნოდა. ეს ყველა გაყიდვის დაახლოებით 20 პროცენტია (2). ანალიტიკოსები ელიან წლიურ %12 ზრდას და 2024 წლისთვის 250 მილიარდ დოლარამდე მიღწევას.

თუმცა გასაკეთებელი ბევრია. პანკრეასის კიბოს, გლიობლასტომის (GBM, ტვინის სიმსივნე) და არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოს (NSCLC, ყველაზე ხშირი ფილტვის ფორმა) 5-წლიანი გადარჩენა %50-ზე ნაკლებია. სამივე წელიწადში 2.5 მილიონამდე დიაგნოზია (3). ფილტვში იმუნოთერაპიის მიღწევების მიუხედავად შორსწასული NSCLC-ის 5-წლიანი გადარჩენა %25-ია; მანამდე %10 იყო (4).

ასევე გეოგრაფიული განსხვავებებია. EUROCARE-5-ის ბოლო შედეგები არაჰოჯკინის ლიმფომისთვის (NHL) გეოგრაფიულად განსხვავებულ 5-წლიან გადარჩენას აჩვენებს: ჩრდილოეთ ევროპაში 63 პროცენტი, აღმოსავლეთში 50. ძუძუს კიბოს 10-წლიანშიც განსხვავებაა: ჩრდილოეთში %76, აღმოსავლეთში %65 (5). ჩინეთში შედეგები ჯერ განვითარებულებს ჩამორჩება, თუმცა ძლიერ გაუმჯობესდა: 5-წლიანი გადარჩენა 2013-ში დიაგნოზირებულებში %40, 2003-ში %30 იყო (6). ყოველწლიურ 4 მილიონ პაციენტში სიახლის დანერგვის დიდი შესაძლებლობაა.

ონკოლოგიური ინოვაცია დაჩქარდა

ძუძუს ქვეტიპის HER2პირველი მიზნობრივი წამალი Herceptin— ონკოლოგიის ერთ-ერთი პირველი მიზნობრივი მკურნალობა — 1999 წელს დამტკიცდა; HER2-ის მეორე წამლის დამტკიცებამდე 8 წელი გავიდა, თუმცა 2013-ში გამოსულ საკვერცხის კიბოს მკურნალობის შემცვლელ პირველ PARP ინჰიბიტორის შემდეგ მეორემდე 2 წელზე ნაკლები გავიდა. გლობალურად მომდევნო ტალღა ჩქარდება. იმუნოონკოლოგიის ინოვაცია გაგრძელდება და 550-ზე მეტი უჯრედული და გენური თერაპიის აგენტი კლინიკურ განვითარებაშია.

ძირითადად McKinsey & Company-ის „Delivering innovation: 2020 oncology market Outlook“ სტატიის თარგმანში გლობალურ ბაზარს ვსწავლობთ: სადაა ინვესტიცია, უდიდესი საჭიროება და კონკურენცია. ანალიზი ასევე 5 კრიტიკულ ტენდენციას აჩვენებს, რომლებმაც ლიდერთა ფოკუსი და ბაზარი შეიძლება შეცვალოს.

ონკოლოგია უდიდესი თერაპიული სფეროა და განვითარება კონკურენტულია

მიღწევებმა შედეგები გააუმჯობესა (გრაფიკი 1). თუმცა აკადემიისა და ინდუსტრიის ონკოლოგიის კვლევა-განვითარებისფართო ინვესტიციების საფუძველზე, სფეროს სპეციალისტები ვთანხმდებით, რომ გასაკეთებელი ჯერ ბევრია. განვითარების ეტაპზე დაახლოებით 1700 კლინიკური წამლის კანდიდატით, ანუ ყველა დაავადების კვლევის დაახლოებით მესამედით, ონკოლოგია უდიდესი 10 ფარმაცევტული კომპანიის ყურადღების ცენტრშია (7).

NSCLC-ისთვის მხოლოდ აშშ-ში დაახლოებით 100 აქტიური III ფაზის კლინიკური კვლევა მიმდინარეობს და 75 ათას პაციენტს წარმოადგენს. მწვავე ლიმფოციტური ლეიკემიის (ALL) დაახლოებით 25 ამერიკულ კვლევაში 32 ათასზე მეტი უნდა ჩაერთოს, რაც ერთწლიურ ახალ დიაგნოზებზე მეტია (8).

დიდ ფარმაცევტულსა და ბიოტექნოლოგიურში კვლევებთან ერთად მილიარდიანი შესყიდვები და პარტნიორობებია: Pfizer-მა 2019 წელს Array BioPharma 11 მილიარდად იყიდა; AbbVie-Genmab ბისპეციფიკურ ანტისხეულებზე 3 მილიარდით თანამშრომლობს. ენთუზიაზმი მაღალ პრემიებს იწვევს: ბოლო ხუთ წელში 5 მილიარდზე მეტ ტრანზაქციაში საშუალო პრემია დაახლოებით 100 პროცენტი იყო.

თუ წინა ტენდენციები განმეორდა, მხოლოდ მცირე ნაწილი შეცვლის მომავალ ბაზარს (გრაფიკი 2). ახალი წამლის შექმნა რთულია; პირველი ადამიანური, ფაზა-1-დან FDA დამტკიცებამდე წარმატება მხოლოდ 9.6 პროცენტია და საშუალო დრო 9,5 წელი (9) (გრაფიკი 3).

ბაზარი სხვადასხვა კიბოსა და სტადიას მოიცავს

კიბო ერთ დაავადებად აღიქმება, თუმცა ადვილად ჩამოსათვლელი 20 გავრცელებული და 100-ზე მეტი მთავარი ტიპია. ქვეტიპებთან და იშვიათ სიმსივნეებთანერთად ათასს აჭარბებს. ნახევარზე მეტი კი ამ 6-ს ეკუთვნის: ფილტვი, ძუძუ, კოლორექტალური, პროსტატა, კანი და კუჭი.

2019-ში ძუძუს, მიელომის, NSCLC-ის, პროსტატისა და არაჰოჯკინის წამლები 90 მილიარდი დოლარი, ბაზრის 68 პროცენტი იყო. NSCLC-ში იმუნოთერაპიის ზრდით 2024-მდე 64 პროცენტსა და 141 მილიარდს ელიან (10). ამ 5 კიბოს მაღალი სიხშირისა და საჭიროების მიუხედავად გაყიდვების უმეტესობა ცოტა წამალზეა (გრაფიკი 4).

2024 წლისთვის გაყიდვები 250 მილიარდ დოლარს მიაღწევს, ვარაუდით

ზრდაზე 4 ძირითადი ტენდენცია მოქმედებს:

1. არსებულ ბაზარში ზრდის პოტენციალი. შორსწასულისთვის დამტკიცებული ახალი წამლების ადრე გამოყენება ბენეფიციართა წილსა და მოხმარებას ზრდის. მთავარი ტიპებია მიელომა, HER2 და ჰორმონდადებითი ძუძუ, პროსტატა, თირკმელი, ALK დადებითი ფილტვი და EGFR დადებითი ფილტვი.
2. კვლავ არასასურველი შედეგები. უმეტეს შორსწასულში 5-წლიანი გადარჩენა %50-ზე ნაკლებია და ეფექტიანი კვლევისთვის დიდი საჭიროებაა. პირველია კოლორექტალური, ღვიძლი, პანკრეასი და მიზნობრივი მკურნალობის არჩევანის არმქონე NSCLC.
3. არც ყველაზე ხშირი, მაგრამ დამაკმაყოფილებელი მკურნალობის არმქონე დიდი ჯგუფები. უმეტესში შორსწასული 5-წლიანი გადარჩენა %30-ზე დაბალია. პირველი 5-ის გარეთაა, მაგრამ ინოვაციური მკურნალობის არქონისას ქიმიოთერაპია სტანდარტია. მათ შორის რბილი სარკომა, სტრომული სიმსივნეები, სამმაგად უარყოფითი ძუძუ, წვრილუჯრედოვანი ფილტვი, საკვერცხის კიბო, საშვილოსნო და საყლაპავი.
4. ნიშური კიბოები. შეიძლება პირველი 10-ის გარეთ ჯგუფები შეირჩეს. მაგალითად გლიობლასტომაში საჭიროება მაღალია, თუმცა განვითარებისა და გაყიდვისთვის ახალი მიდგომაა საჭირო, რადგან ბიოლოგია ნაკლებადაა გარკვეული ან პირველადი რეზისტენტობაა. მაგალითებია T უჯრედული კიბო, ფარისებრი და გლიობლასტომა.

ახალი ტენდენციები ონკოლოგიას წლების განმავლობაში შეცვლის

წარმატებული წარსულის მიუხედავად ფართო საჭიროება რჩება. 5 გარდამტეხი განვითარება გარემოზე გავლენას გააგრძელებს.

1. ახალი უჯრედული და გენური მკურნალობები

ბოლო ხუთ წელში უჯრედული თერაპიები, ვირუსული ვექტორი, RNA და ღეროვანი უჯრედების თერაპიების ტექნიკებზე ენთუზიაზმი გაიზარდა. ონკოლოგიაში ორი ქიმერული ანტიგენური რეცეპტორის T (CAR T) უჯრედული თერაპია, Kymriah და Yescarta, უპრეცედენტო ეფექტით ALL-სა და DLBCL-ში დამტკიცდა. მიუხედავად მხოლოდ რამდენიმე ასეული გამოყენებისა, 2024-ში CAR T-ის ხარჯი 6 მილიარდ დოლარს გადააჭარბებს (11).

უჯრედულსა და გენურს, განსაკუთრებით აუტოლოგიურს — საკუთარი ღეროვანი უჯრედებით — უფრო რთული წარმოება და მიწოდება აქვს და არსებულ მიდგომას არღვევს. მეტი მომზადების დრო, რთული პროტოკოლი და ერთჯერადი განკურნების პოტენციალის გამო უფრო რთული ბაზარზე წვდომა ახლავს. დიდი მოლოდინია პოტენციალისა და ხანგრძლივი სარგებლის გამოსავლენად.

2. ზუსტი მედიცინა

სწორ პაციენტთან სწორ დროს სწორი წამლის მიმტანი ზუსტი მედიცინა სწრაფად ვითარდება. ონკოლოგია, ზუსტი მედიცინის პიონერია: 160-ზე მეტი ბიომარკერი 2019-მდე დამტკიცდა და ძირითადი კვლევების 90 პროცენტზე მეტი მოლეკულურ სამიზნეზეა (12).

კიბო უფრო იყოფა ქვეტიპებად და მათ გენეტიკური ბიომარკერი განსაზღვრავს, არა მიკროსკოპული იერი. მეტი გამომწვევი ცვლილება ტესტით ვლინდება და ახალი წამლით მიზანმიმართულად მკურნალობს. NSCLC-ის სამი გავრცელებული მუტაციის— ALK და KRAS გენებისა და EGFR ცილის — გარდა მრავალი იშვიათი მუტაციაა 3-4 პროცენტამდე სიხშირით (13).

ბევრი შორსწასული მყარი კიბოსთვის ფართო გენეტიკური ტესტები უკვე დაგეგმვის სტანდარტია. დანერგვას მომწოდებლებისა და მთავრობების თანამშრომლობა და ექიმების განათლება შეიძლება დაეხმაროს. ცოდნა ექიმებშიც შეზღუდულია.

3. წამლის განვითარების დაჩქარება

მეტი კომპანიის ფოკუსით კონკურენცია ძლიერდება. ახალი კვლევების თითქმის 80 პროცენტი არსებულის მსგავსია ან 4 თუ მეტ კლინიკურ კონკურენტს უპირისპირდება (14). კონკურენციამ ვადა შეამცირა და მეტოქეები პირველ დამტკიცებას სწრაფად მისდევს. წარმატებისთვის ახალი მიდგომა და ადრეულ კვლევებზე მეტი აქცენტია საჭირო. FDA უკვე მხოლოდ III კი არა, II ფაზითაც ამტკიცებს. ორგანოსგან დამოუკიდებლად ბიომარკერის მიხედვით დამტკიცებები მაგალითია: MSI-H ან dMMR მუტაციების მქონე და TMB-მაღალი სიმსივნეებისთვის pembrolizumab (Keytruda) და NTRK მუტაციებისთვის larotrectinib (Vitrakvi) მსგავსად.

4. იმუნოონკოლოგიური კომბინაციები

2011 წელს აგრესიული მელანომისთვის ipilimumab-ის (Yervoy) FDA დამტკიცებამ მრავალ კიბოში მკურნალობა შეცვალა. „იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორი“ იმუნოთერაპიები დღეს 16 კიბოში და ზოგჯერ MSI-H ან TBM-მაღლისას ორგანოსგან დამოუკიდებლად დამტკიცებულია.

ცნობილი სამიზნე საკონტროლო წერტილებია PD-1, PD-L1 და CTLA4, თუმცა კომპანიები 200-ზე მეტ სხვა იმუნურ (იმუნური სისტემის) მექანიზმზე დიდ ინვესტიციას აკეთებენ (გრაფიკი 7). წამლების კომბინაციაც ბევრი კვლევის თემაა. თუმცა ფართო გამოყენება დიზაინს ართულებს, განსაკუთრებით თუ არცერთი დამტკიცებული არ არის ან პარტნიორი წამლის შეძენას დამატებითი ფასი აქვს.

5. ახალი წამლების წვდომა და პაციენტამდე მიტანა

წამლის აღმოჩენის განვითარებადი გარემო კომპანიებს ექიმებისა და პაციენტებისთვის წამლის მიწოდების გზების ძირეულ გააზრებას აიძულებს. მკურნალობის დაგეგმვა გაცილებით გართულდა და პაციენტთა ჯგუფები შემცირდა; მაგალითად NSCLC-ში არის ALK, ROS1, BRAF, NTRK, EGFR, HER2 და MET მსგავსი მრავალი მუტაციაა თავისი მიზნობრივი მკურნალობით.

სწორი მკურნალობის გარდა კომპანიები მეტ „თეთრი ხელთათმანის“ მომსახურებას სთავაზობს რთულ პროტოკოლში მყოფთ: კვლევებში ონკოლოგიურ გუნდთან ადვილ წვდომას, უკეთეს მოვლასა და მეტ კმაყოფილებას.

FDA-დამტკიცებული CART 2019-ში 2 იყო და 2024-ში 24-ს ელიან. ახალი მკურნალობა წარმოებისა და კომერციის სირთულეებს აწყდება. დაახლოებით 75 პროცენტი აუტოლოგიურია საკუთარი სისხლ-ძვლის ტვინით, რაც ძვირადღირებულ ერთ პარტიას მოითხოვს. CAR-T და სხვა უჯრედული იმუნოთერაპია მხოლოდ რამდენიმე ცენტრში იწარმოება და პაციენტისთვის, მიმწოდებლისა და გადამხდელისთვის მიტანა ძლიერ კომერციულ მოდელს მოითხოვს.

განსხვავების შემქმნელი ნაკლებად ხილული მოვლა: პაციენტის ელექტრონული შედეგები

პაციენტის მიერ შეტყობინებული ელექტრონული შედეგები (electronic Patient Reported Outcomes, ePRO) პაციენტის უშუალო ანგარიშის ელექტრონულ ჩანაწერში ექიმის ინტერპრეტაციის გარეშე დამატებაა. ბოლო კვლევებით გეგმაში ჩართვის სარგებელია:

• ჩივილის აღმოჩენა და კონტროლი,
• ცხოვრების ხარისხი,
• კომუნიკაცია,
• მკურნალობით კმაყოფილება,
• გადაუდებელი მიმართვისა და ჰოსპიტალიზაციის შემცირება,
• მეტი დაცვა და
• სიცოცხლის გახანგრძლივებაც კი (15).

ახალი წამლის აღმოჩენის მიღმაც, ვებაპლიკაციებით ყოველდღიურ ან ყოველკვირეულ დაკვირვებასთან ერთად, პაციენტის მიერ შეტყობინებული ელექტრონული შედეგებით შესაძლებელია „პაციენტის ხმის მოსმენა“ შეიძლება. ეს პაციენტზე ორიენტირებული მოვლის გასაღებია და მომავალში შესაბამისი სტრატეგიებით დანერგვას ვიხილავთ.

დასკვნა

ველით, რომ სფეროს შედეგების გარდამქმნელი პოტენციალი დარჩება. ბევრ კიბოს მნიშვნელოვანი საჭიროება აქვს. კანდიდატებისა და ინვესტიციების სიმრავლე დიდ ინოვაციებს გვპირდება. ზუსტი მედიცინა და უჯრედულის მსგავსი ახალი მეთოდები სიცოცხლისა და ხარისხისთვის მუდმივად გამოიცდება. პოტენციალის გამოსაყენებლად კომპანიებს ახალი მუშაობა დასჭირდება: დაჩქარება, კომბინაციები და, ალბათ უმთავრესად, ბაზარზე ეფექტიანი მიტანა.